3세 남아가 2일 전부터 갑작스러운 고열, 두통, 구토를 주소로 내원했다. 체온 39.5°C, 맥박 120회/분. 신체검진상 목덜미 경직(nuchal rigidity)과 케르니히 징후(Kernig's sign) 양성이 관찰되었다. 뇌척수액 검사는 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?
뇌척수액 검사 백혈구 1,500/μL (호중구 80% 우세), 단백질 100 mg/dL, 포도당 30 mg/dL
1바이러스성 수막염
2세균성 수막염✓ 정답
3결핵성 수막염
4무균성 수막염
5뇌염
해설
고열, 두통, 구토와 함께 목덜미 경직, 케르니히 징후, 그리고 뇌척수액 검사에서 백혈구(특히 호중구) 증가, 단백질 증가, 포도당 감소 소견은 세균성 수막염의 전형적인 임상 및 검사 양상이다.
Case Analysis
3세 남아가 갑작스러운 고열, 두통, 구토를 보이며, 신체검진에서 뇌막자극 징후(Meningeal Sign)인 목덜미 경직과 케르니히 징후가 양성입니다. 이는 중추신경계 감염을 강력히 시사합니다. 진단의 열쇠는 뇌척수액(CSF) 검사 결과입니다. 백혈구가 1,500/μL로 현저히 증가했고, 호중구가 80% 우세합니다. 단백질은 100 mg/dL로 증가했고, 포도당은 30 mg/dL로 정상(혈청 포도당의 약 60-70%)에 비해 현저히 감소했습니다. 이는 세균성 수막염의 전형적인 CSF 소견으로, Harrison's Principles of Internal Medicine에 기술된 진단 기준과 일치합니다. 바이러스성 수막염은 림프구 우세, 정상 또는 약간 증가한 단백질, 정상 포도당을 보이는 반면, 결핵성 수막염은 림프구 우세, 단백질 현저 증가, 포도당 감소 패턴을 보이지만 발병이 더 서서히 진행됩니다.
Mnemonic
세균성 수막염의 CSF 소견을 기억하는 법: "High, High, Low"
- High WBC (백혈구, 특히 호중구)
- High Protein (단백질)
- Low Glucose (포도당)
Management응급 상황으로 인식하고 즉시 경험적 항생제 치료를 시작해야 합니다. 3세 소아에서 가장 흔한 원인균은 Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b입니다. 경험적 항생제는 제3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone 또는 Cefotaxime)과 반코마이신(Vancomycin)의 병용을 고려합니다. 세균 배양 및 감수성 결과가 나오면 항생제를 조정합니다. 덱사메타손(Dexamethasone)은 H. influenzae type b 또는 S. pneumoniae 수막염에서 청력 손실 등의 신경학적 후유증을 감소시킬 수 있어, 항생제 첫 투여 전 또는 동시에 투여를 고려합니다.
Critical Warning
1. 항생제 투여 지연은 절대 금기입니다. CSF 검사 결과를 기다리느라 항생제 투여를 미루어서는 안 됩니다. 혈액 배양 채취 후 즉시 경험적 항생제를 투여 시작하세요.
2. 뇌척수액 검사 전 LP 금기 사항을 확인하세요. 두개내압 증가 징후(초점 신경학적 결손, 의식 수준 저하, 동공 비대칭)나 응고 이상이 있는 경우 요추천자(Lumbar Puncture)는 뇌탈출(Herniation)의 위험이 있어 금기일 수 있습니다. 이 경우 먼저 두부 CT를 시행해야 할 수 있습니다.
목덜미 경직(Nuchal Rigidity) — 뇌막자극 징후의 하나로, 환자가 턱을 가슴에 대는 동작을 할 때 저항과 통증을 호소하는 상태입니다. 경막의 염증 자극에 의해 발생하며, 세균성 수막염에서 흔히 관찰됩니다.
케르니히 징후(Kernig's Sign) — 다른 중요한 뇌막자극 징후입니다. 환자를 누운 자세에서 고관절과 슬관절을 90도 굽힌 후, 슬관절을 펼 때 통증과 저항이 나타나면 양성입니다. 하지 후군의 근육 경련에 기인합니다.
뇌척수액(Cerebrospinal Fluid, CSF) — 뇌실과 지주막하강을 순환하는 맑은 액체로, 중추신경계를 보호하고 영양을 공급합니다. CSF 검사는 수막염 진단의 금표준으로, 세포 수, 분획, 단백질, 포도당, 배양 검사를 통해 감염의 원인을 구별하는 데 결정적입니다.
호중구 — 급성 염증 및 세균 감염 시 가장 먼저 증가하는 백혈구입니다. CSF에서 호중구가 우세한 증가는 급성 세균성 수막염을 시사하는 매우 중요한 소견입니다.
포도당 — CSF 내 포도당 농도는 일반적으로 혈청 포도당의 약 60-70% 수준입니다. CSF 포도당이 혈청 포도당 대비 40% 미만으로 감소하는 것은 세균성, 진균성, 결핵성 수막염의 특징이며, 바이러스성 수막염에서는 정상을 유지하는 경우가 많습니다.