2세 남아가 2일 전부터 고열, 보챔, 구토 증상을 보이다가 오늘 아침 전신 경련을 5분간 하였다. 응급실 내원 시 의식은 기면 상태였고, 경부 강직이 의심되었다. 요추 천자를 시행하기 전 가장 먼저 시행해야 할 검사는?

수막염이 의심되는 환자에서 의식 저하, 국소 신경학적 결손, 유두부종 등 뇌압 상승 징후가 있을 경우, 요추 천자 시 뇌탈출의 위험이 있다. 따라서 요추 천자 전에 뇌 CT를 촬영하여 뇌압 상승이나 종괴성 병변이 있는지 확인해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 세균성 수막염(Acute Bacterial Meningitis)이 강력히 의심되는 소아입니다. 고열, 구토, 의식 저하(기면), 경부 강직은 수막염의 전형적인 증상입니다. 전신 경련은 뇌압 상승이나 뇌 자체의 염증(뇌염)을 시사할 수 있습니다.

핵심! 요추 천자(Lumbar Puncture) 전에 뇌 CT를 찍어야 하는 이유는 뇌압 상승(Increased Intracranial Pressure)을 확인하기 위함입니다. 심한 뇌압 상승 상태에서 요추 천자를 시행하면 뇌간이 대공(Foramen magnum)을 통해 아래로 눌려 뇌탈출(Brain Herniation)이라는 치명적인 합병증이 발생할 수 있습니다. 따라서, 요추 천자 전 뇌 CT는 이 위험을 사전에 평가하는 필수적인 안전 장치입니다.

정답 근거: 가이드라인은 요추 천자 전 뇌 CT 스캔이 필요한 적응증을 명시하고 있습니다. 이 환자에서 해당되는 적응증은 다음과 같습니다. 1. 의식 저하(GCS 14 이하): 환자가 기면 상태입니다. 2. 국소 신경학적 결손(Focal Neurologic Deficit): 전신 경련은 국소 결손으로 간주될 수 있습니다. 3. 뇌압 상승 의심 소견: 경련 자체가 뇌압 상승을 암시합니다.
이 세 가지 중 하나라도 있으면 요추 천자 전 뇌 CT를 시행해야 합니다. 이 환자는 세 가지 모두에 해당하므로, 뇌 CT (Brain CT)가 가장 먼저 시행해야 할 검사입니다.

오답 분석: ② 뇌파 검사 (EEG): 경련의 평가나 간질 활동 확인에 유용하지만, 요추 천자의 안전성 판단을 위한 긴급 검사는 아닙니다. 치료 후 추적 관찰에서 시행할 수 있습니다.
③ 혈액 배양 검사: 수막염 원인균을 확인하는 데 매우 중요하지만, 검체 채취는 항생제 투여 전에 이루어져야 합니다. 그러나 요추 천자와 마찬가지로, 뇌압 상승 여부와 무관하게 시행할 수 있는 검사입니다. 우선순위는 뇌 CT가 더 높습니다.
④ 항생제 정맥 투여: 급성 세균성 수막염이 의심될 경우, 항생제 투여는 지체 없이 시작해야 합니다. 이는 매우 중요한 치료 원칙입니다. 그러나 이 문제는 "요추 천자를 시행하기 전 가장 먼저 시행해야 할 검사"를 묻고 있습니다. 항생제 투여는 검사가 아니라 치료 행위입니다. 또한, 실제 임상에서는 뇌 CT 촬영을 기다리는 동안에도 항생제 투여를 시작합니다. 두 행동은 동시에 진행될 수 있습니다.
⑤ 안저 검사 (Fundoscopy): 유두부종(Papilledema)을 확인하여 만성 뇌압 상승을 평가하는 데 도움이 되지만, 급성기 소아에서 수행하기 어렵고 민감도가 낮아 확진적이거나 우선적인 검사는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 2세 남아, 고열/구토/보챔 후 전신 경련 발생. 내원 시 의식 기면, 경부 강직 의심.
진단적 접근: 1. 즉시 시행 (ABC 평가 후): Vital sign 확인, 산소 공급, 정맥로 확보. 2. 검사 우선순위: - 1순위 (안전 확인): 뇌 CT (Brain CT) - 뇌압 상승/종괴/출혈 평가. - 동시 진행: 혈액 검사 (CBC, CRP, 전해질, 혈당, 혈액 배양) 및 경험적 항생제 정맥 투여 시작. - 안전 확인 후: 요추 천자 (Lumbar Puncture) - 뇌척수액 분석 및 배양. 3. 치료 계획: - 경험적 항생제: 3세 미만 → Ceftriaxone + Vancomycin (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b(Hib) 커버). - 스테로이드(Dexamethasone): Hib 제외한 세균성 수막염에서 청력 손실 예방을 위해 항생제 투여 전/동시에 고려. - 뇌압 상승 관리: 두부 상승, 만니톨(Mannitol) 등.
주의사항: 항생제 투여는 절대 요추 천자 결과를 기다리지 말고 가능한 한 빨리 시작해야 합니다. 혈액 배양 검체 채취는 항생제 투여 전에 합니다.