5세 남아, 뇌수막염 치료 중 소변량이 급격히 감소(핍뇨)하고 의식이 저하되었다. 혈액 검사상 혈청 Na 120 mEq/L (저), 혈청 Osm 250 (저)이었고, 소변 검사상 소변 Na 50 mEq/L (고), 소변 Osm 400 (고)이었다. 이 환자(SIADH)의 1차 치료는?

SIADH는 체내 수분이 과다한(Volume expanded, 희석성 저나트륨혈증) 상태입니다. 경련 등 증상이 없는 한(Na 120-125), 1차 치료는 원인(뇌수막염) 치료와 함께 섭취하는 수분량을 엄격히 '제한'(불감 수분 소실 + 소변량 이하)하는 것입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 뇌수막염 치료 중 발생한 SIADH (부적절 항이뇨 호르몬 분비 증후군)의 전형적인 증례입니다. 핵심 소견은 저나트륨혈(Hyponatremia, Na 120)과 저삼투압혈(Hypoosmolality, Osm 250)임에도 불구하고, 소변이 비정상적으로 농축되어 있다는 점입니다(소변 삼투압 400 > 혈청 삼투압 250, 소변 Na 50). 이는 ADH(항이뇨 호르몬)가 적절하지 않게 분비되어 신장이 자유수를 보존하고 있음을 의미합니다.

정답 근거 및 기전: SIADH의 병태생리는 체액량 증가(Euvolemic or Mildly Hypervolemic) 상태입니다. ADH의 과분비로 인해 신장이 자유수를 재흡수하여 혈액이 희석되고 나트륨 농도가 떨어집니다. 따라서, 근본적인 치료는 과잉된 자유수를 제거하는 것입니다. 증상이 없는 경증~중등도 저나트륨혈(보통 Na > 120)에서의 1차 치료는 수분 제한(Fluid restriction)입니다. 이는 체내 총수분량을 감소시켜 나트륨 농도를 서서히 정상화시키는 가장 안전한 방법입니다.

오답 분석:
① 수액 공급 (생리식염수): SIADH는 체액량이 정상 또는 약간 증가된 상태입니다. 생리식염수(0.9% NaCl)를 주입하면, 주입된 나트륨은 배설되지만 자유수는 ADH 작용으로 체내에 축적되어 저나트륨혈을 악화시킬 수 있습니다.
② 3% 고농도 식염수 주입: 이는 중증 증상성 저나트륨혈(예: 경련, 혼수, Na < 120)에서 뇌부종을 신속히 교정하기 위한 응급 치료입니다. 이 환자는 의식 저하가 있지만, 1차 치료로 바로 넘어가기에는 위험도가 높은 치료법입니다. 서서히 교정하지 않으면 삼투성 탈수수초증(Osmotic Demyelination Syndrome) 위험이 있습니다.
④ 이뇨제 (Furosemide): 루프이뇨제는 나트륨과 물의 배설을 촉진하지만, SIADH의 단독 1차 치료로는 권장되지 않습니다. 수분 제한과 병용하거나, 고용량 생리식염수와 함께 사용하여 "물보다 나트륨을 더 많이 배출"시키는 특수한 치료법(예: Vaptan 약물 사용 불가능한 경우)에서 고려됩니다.
⑤ 데스모프레신 (DDAVP) 투여: DDAVP는 ADH 유사체로, 요붕증(Diabetes Insipidus)의 치료제입니다. SIADH에서는 ADH가 이미 과잉이므로, 투여하면 상태를 더욱 악화시킵니다. 정반대의 치료입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 5세 남아, 중추신경계 감염(뇌수막염) 치료 중. 핍뇨, 의식 저하 발생. 검사상 희석성 저나트륨혈과 농축뇨 확인.

진단적 접근: 1. 확진: 혈청/소변 삼투압, 소변 나트륨 측정으로 SIADH 진단 기준(저삼투압혈 + 삼투압 불일치 농축뇨 + 유발혈증) 충족 확인.
2. 원인 탐색: 이 경우 명백한 원인(뇌수막염)이 있으나, 다른 원인(약물, 폐질환, 악성종양 등)이 없는지 평가.

치료 계획 (단계별): 1. 1단계 (경증~중등도, 무증상/경증 증상): 수분 제한(Fluid restriction)을 시작합니다. 일반적으로 하루 800-1000 mL 미만으로 제한합니다. 동시에 기저 원인(뇌수막염) 치료를 강화합니다.
2. 2단계 (중등도, 증상 호전 없을 때): 수분 제한에 반응이 없으면, 경구 염분 보충 또는 매우 저용량의 생리식염수 주입을 고려할 수 있습니다.
3. 3단계 (중증 증상성, Na < 120 또는 신경학적 증상): 3% 고농도 식염수(3% Hypertonic Saline)를 응급으로 서서히 정주합니다. 목표는 처음 24시간 동안 혈청 Na 상승을 4-6 mEq/L 이하, 48시간 동안 8-10 mEq/L 이하로 제한하여 삼투성 탈수수초증을 예방하는 것입니다.

주의사항: SIADH 치료에서 가장 큰 함정은 나트륨을 너무 빠르게 교정하는 것입니다. 이는 돌이킬 수 없는 뇌 손상(삼투성 탈수수초증)을 초래할 수 있습니다. "느리게, 안전하게"가 원칙입니다.