2세 남아, O자형 다리(Bowing leg)와 성장 부진. 혈액 검사상 저인산혈증(P 2.0)과 ALP(증가)가 관찰되나, 혈청 칼슘(Ca)과 비타민 D(25(OH)D) 수치는 정상이다. 비타민 D 치료에도 구루병이 호전되지 않았다. 진단은?

비타민 D 수치가 정상임에도 불구하고, 신장(PHEX 유전자 변이)에서 인(Phosphate) 소실이 발생하여 저인산혈증성 구루병(비타민 D 저항성)이 발생하는 가장 흔한 유전 질환은 XLH입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 전형적인 비타민 D 저항성 구루병(Vitamin D-resistant rickets)의 증례입니다. 핵심 단서는 정상 혈청 칼슘과 비타민 D 수치에도 불구하고 저인산혈증과 높은 ALP가 지속되며, 비타민 D 치료에 반응하지 않는다는 점입니다.

진단: X-연관 저인산혈증성 구루병(X-linked Hypophosphatemic Rickets, XLH)이 가장 가능성 높은 진단입니다. 이는 PHEX 유전자 돌연변이로 인해 신장의 근위세뇨관에서 인(PO4)의 재흡수가 장애를 받아 지속적인 인 소실과 저인산혈증을 유발합니다. 인은 골 미네랄화에 필수적이므로, 그 부족으로 인해 골연화증과 구루병 소견(O자형 다리, 성장 지연)이 나타납니다.

정답 근거: XLH는 Pathognomonic!하게 정상 칼슘, 정상 25(OH)D, 고 ALP, 저인산혈증이라는 특징적인 혈청 소견을 보입니다. 비타민 D 대사 자체에는 문제가 없으므로(1α-수산화 효소 기능 정상), 비타민 D 보충 치료로는 근본적인 인 소실을 막을 수 없어 반응이 없습니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 비타민 D 결핍성 구루병: 가장 흔한 구루병이지만, 이 경우 혈청 25(OH)D 수치가 낮고, 비타민 D 치료에 반응합니다. 본 증례와 반대입니다.
② 감별 포인트! 비타민 D 의존성 구루병 Type 1: 1α-수산화 효소 결핍으로 활성형 비타민 D 생성이 안 됩니다. 따라서 25(OH)D는 정상이지만, 1,25(OH)2D는 매우 낮고, 혈청 칼슘도 낮으며, 활성형 비타민 D 치료에 반응합니다.
④ 신세뇨관 산증(RTA): 대사성 산증, 저칼륨혈증, 요중 pH 상승 등이 주된 소견이며, 구루병은 이차적으로 발생할 수 있지만, 본 증례의 핵심인 정상 칼슘/정상 비타민D/저인산혈증 패턴과는 다릅니다.
⑤ 판코니 증후군: 근위세뇨관의 광범위 재흡수 장애로 인해 아미노산뇨, 당뇨, 인뇨, 중탄산염뇨 등이 동반됩니다. 구루병보다는 전신적 증상이 더 두드러집니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 2세 남아, 성장 차트에서 체격이 작음. 걷기 시작한 후 다리가 휘어지는 것이 눈에 띔(O자형 다리). 활발하지 않고 보행에 어려움을 보임.

진단적 접근: 1. 우선 검사: 성장 평가, 방사선 검사(손목/무릎의 골단 확대, 컵 모양 변형 확인), 기본 혈청 검사(Ca, P, ALP, 25(OH)D, 크레아티닌).
2. 확진 검사: 전형적인 혈청 소견(Ca 정상, P 저하, ALP 상승, 25(OH)D 정상)과 임상 소견으로 XLH를 강력히 의심. 유전자 검사(PHEX 유전자)로 확진 가능. 가족력 조사(어머니가 경미한 증상 있을 수 있음).

치료 계획: XLH의 표준 치료는 인산염 보충제와 활성형 비타민 D 유사체(칼시트리올)의 병용 요법입니다. 단순 비타민 D가 아닌 활성형을 사용하는 이유는, 인산염 보충만으로는 이차적으로 부갑상선 기능 항진증이 유발될 수 있기 때문에 이를 억제하기 위함입니다. 치료 목표는 인산염 수치 정상화, ALP 저하, 성장 속도 개선입니다.

주의사항: 치료 중 감별 포인트! 신장 초음파로 신석회증/신결석 발생을 모니터링해야 합니다. 또한, 과도한 활성형 비타민 D 투여로 인한 고칼슘혈증과 고칼슘뇨증을 주의 깊게 관찰합니다.