당뇨병성 케톤산증(DKA) 환아, 의식이 혼미하다. 응급실에서 가장 우선적으로(1시간 이내) 시행해야 할 치료는?

DKA 치료의 핵심은 1) 수액 공급(탈수 교정)을 위한 생리식염수(N/S) 주입과 2) 케톤 생성을 억제하고 혈당을 낮추기 위한 '속효성 인슐린 정맥 주사'(Low-dose continuous infusion)입니다. (Bicarbonate는 pH < 6.9-7.0 미만 시에만 고려)

KMLE 핵심 해설 이 환아는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)으로 의식이 혼미한 상태입니다. DKA는 인슐린 부족으로 인한 심한 대사성 산증과 탈수, 전해질 불균형이 특징인 응급 상황입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 당뇨병 환아에 의식 혼미가 동반되었다는 점에서 중증 DKA를 시사합니다. DKA의 진단은 고혈당(보통 > 250 mg/dL), 대사성 산증(동맥혈 pH < 7.3, HCO3- < 15 mEq/L), 혈중/뇨중 케톤체 증가로 이루어집니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! DKA 초기 응급 치료의 최우선 목표는 수액 공급(Aggressive hydration)을 통한 순환 혈액량 회복과 속효성 인슐린(Regular insulin)의 지속적 정맥 주입입니다. 이유는 다음과 같습니다.
1. 수액 공급: 심한 탈수와 저혈량 쇼크를 교정하여 신장 관류를 유지하고, 인슐린 효과를 높이며, 케톤체 배설을 촉진합니다. 생리식염수(Normal Saline)가 1차 선택입니다.
2. 속효성 인슐린 정맥 주사: 인슐린은 혈당을 낮출 뿐만 아니라, 지방 분해와 케톤 생성(케톤증)을 억제하는 가장 직접적인 치료입니다. 0.1 U/kg/hr의 저용량 지속 주입법이 표준입니다. 피하 주사나 경구약은 흡수가 불확실하여 초기 치료에 적합하지 않습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ①번 지속형 인슐린(Glargine) 피하 주사는 DKA가 해결된 후 기저 인슐린 요법을 시작할 때 사용하며, 응급 초기 치료법이 아닙니다.
감별 포인트! ②번 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate)은 pH가 7.0 미만인 심한 산증이나 심혈관계 불안정이 있을 때만 제한적으로 고려합니다. pH 7.15에서는 인슐린과 수액 치료로 대부분 교정 가능하며, 조기 투여는 뇌부종 등 합병증 위험을 높입니다.
감별 포인트! ④번 고농도 포도당(D50W) 주사는 저혈당증 치료용입니다. DKA 초기에는 고혈당 상태이므로 절대 금기입니다. 인슐린 치료 중 혈당이 250 mg/dL 이하로 떨어질 때 예방적으로 포도당 용액을 추가합니다.
⑤번 경구 혈당 강하제는 DKA 치료에 전혀 역할이 없으며, 흡수 불량과 위장관 마비로 인해 효과가 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 12세 남아, 제1형 당뇨병 과거력. 구토와 복통 1일차로 내원. 의식이 혼미하고 호흡이 빠르며(쿠스마울 호흡), 구강 점막이 건조합니다. 혈당 측정 480 mg/dL.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 즉시 시행: 혈당, 동맥혈 가스 분석(ABGA), 전해질(Na, K, Cl), 혈중 케톤체, 혈청 삼투압, BUN/Cr, 소변 검사(케톤, 당).
2. 확진: ABGA상 대사성 산증(pH < 7.3, HCO3- 낮음)과 고혈당, 케톤체증이 확인되면 DKA 진단.

치료 계획 (Management Plan): 1시간 이내 초기 치료 (이 문제의 핵심):
- 수액 공급: 생리식염수 10-20 mL/kg을 1시간에 걸쳐 빠르게 정주(충격량).
- 인슐린: 속효성 인슐린 0.1 U/kg/hr로 지속 정맥 주입 시작. 반드시 수액 공급 시작 후 1시간 이내에 시작합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 뇌부종: 소아 DKA의 가장 무서운 합병증. 혈당과 혈청 나트륨을 너무 빠르게 교정하지 말 것. 중탄산나트륨의 불필요한 사용은 위험을 높입니다.
- 저칼륨혈증: 인슐린은 칼륨을 세포 내로 이동시켜 저칼륨혈을 유발할 수 있습니다. 혈청 칼륨 수치가 3.3 mEq/L 미만이면 인슐린 시작 전 칼륨 보충이 선행되어야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "DKA 치료 알고리즘은 'ABC -> 수액 -> 인슐린 -> 전해질 보충 -> 감시'의 순서를 외우세요! 인슐린은 절대 피하주사나 bolus로 시작하지 않고, 반드시 지속 정맥주입으로 합니다. 혈당이 250 이하로 떨어져도 인슐린은 멈추지 말고, 포도당 용액을 추가해 인슐린을 계속 주입해 케톤증을 해결해야 해요."