4세 남아가 근력 약화와 보행 장애로 내원하였다. 2세부터 증상이 시작되어 계단 오르기 어려움을 호소한다. 신체검진에서 Gowers' sign 양성, 비복근 가성비대가 관찰된다. Lab: CK 15,000 U/L. 근육 생검은 아래와 같다. 이 질환의 유전 양상은?

Duchenne 근이영양증은 dystrophin 유전자 변이로 인한 X-연관 열성 질환으로, CK 현저한 상승과 dystrophin 결핍이 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 4세 남아로, 2세부터 시작된 진행성 근력 약화와 보행 장애를 보입니다. 신체 검진에서 Gowers' sign 양성(엉덩이를 짚고 몸을 일으키는 소견)과 비복근 가성비대가 관찰됩니다. 혈청 CK(Creatine Kinase) 수치가 15,000 U/L로 현저히 상승했으며, 근육 생검에서 dystrophin 염색이 음성이고 근섬유 괴사 및 재생 소견을 보입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 소아기에 시작된 진행성 근육 약화, 특히 Gowers' sign과 비복근 가성비대는 Duchenne 근이영양증(Duchenne Muscular Dystrophy, DMD)의 전형적인 증상입니다. 혈청 CK의 극도로 높은 상승과 근육 생검에서 dystrophin 결핍이 확인되면 DMD 진단이 확정됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! DMD는 X 염색체 장완(Xp21.2)에 위치한 dystrophin 유전자의 돌연변이로 인해 발생합니다. Dystrophin은 근육 세포막의 구조적 안정성을 유지하는 필수 단백질입니다. 이 단백질이 결핍되면 근육 세포막이 취약해져 손상이 반복되고, 그 결과 CK가 혈중으로 유출되어 매우 높은 수치를 보입니다. 유전 양상은 X-연관 열성(X-linked recessive)입니다. 즉, 변이 유전자는 X 염색체에 있으며, 남성(성염색체가 XY)은 변이 X 염색체 하나만 있어도 발병합니다. 여성(XX)은 변이 X 염색체를 두 개 가져야 발병하므로 대부분 보인자(Carrier) 상태입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):

• 감별 포인트! ②번 상염색체 우성(Autosomal Dominant): DMD와 증상이 유사할 수 있는 일부 근이영양증(예: 근강직성 근이영양증)의 유전 양상이지만, dystrophin 결핍은 DMD의 특이 소견입니다.
• 감별 포인트! ③번 상염색체 열성(Autosomal Recessive): 일부 근위축증(예: 근위축측삭경화증)이나 다른 근이영양증(예: 일부 선천성 근이영양증)의 유전 양상입니다.
• 감별 포인트! ④번 X-연관 우성(X-linked Dominant): 이 유전 양상은 남녀 모두에서 발병하며, 여성이 남성보다 증상이 경미한 경우가 많습니다(예: 비타민D-저항성 구루병). DMD는 남성에서만 완전 발현됩니다.
• 감별 포인트! ⑤번 미토콘드리아 유전(Mitochondrial Inheritance): 모계 유전을 보이며, 주로 에너지 대사가 많은 조직(신경, 근육)에 증상을 보이는 질환군(예: MELAS 증후군)의 양상입니다. CK 상승은 경미한 편입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 4세 남아. 주소(CC): 근력 약화, 계단 오르기 어려움. 현병력(HPI): 2세부터 증상 시작, 서서히 진행됨. 신체검진(PE): Gowers' sign 양성, 비복근 가성비대, 근력 감소(특히 근위부).

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 혈청 CK(Creatine Kinase) 측정. DMD가 의심되면 CK는 정상의 수십 배에서 수백 배까지 상승합니다. 2. 확진 검사: - 유전자 검사: Dystrophin 유전자 돌연변이 분석. 현재는 1차 확진 검사로 권장됩니다. - 근육 생검: 유전자 검사가 확진되지 않거나 불가능한 경우 시행. Dystrophin 면역조직화학염색 음성 및 근섬유 크기 변이, 괴사, 재생 소견을 확인합니다.

치료 계획 (Management Plan): DMD는 근본 치료법이 없으므로, 증상 완화와 합병증 예방이 목표입니다. - 약물 치료: 코르티코스테로이드(Corticosteroids, 예: 프레드니솔론)는 근력 유지와 기능 보존에 도움을 주는 표준 치료제입니다. - 재활 치료: 물리치료, 작업치료로 관절 구축 예방 및 기능 유지. - 호흡기 및 심장 관리: 진행성 호흡근 약화와 심근병증(심근병증)이 흔한 합병증이므로 정기적인 폐기능 검사, 심초음파, ECG 모니터링이 필수입니다. - 정형외과적 관리: 척추측만증 교정, 힘줄 이완술 등.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 코르티코스테로이드 장기 사용 시 체중 증가, 골다공증, 백내장, 성장 지연 등 부작용을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. - 급성 호흡기 감염은 빠르게 악화될 수 있으므로 조기 예방접종(인플루엔자, 폐렴구균)과 적극적인 치료가 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: "DMD 문제는 '소아 남아 + Gowers' sign + 비복근 가성비대 + CK 천정부지'라는 4박자 조합을 외우세요. 이 조합이 나오면 거의 99% DMD입니다. 유전 양상은 'X-연관 열성'이 정답이고, 'X-연관 우성'은 매력적인 오답으로 자주 나옵니다. '우성'이면 여성도 심하게 걸려야 하는데, DMD는 남성에서 주로 발병한다는 점을 기억하세요!"