18개월 남아가 4일간 지속된 구토와 설사로 내원하였다. 최근 식사량이 감소하였고, 소변량도 현저히 줄었다고 한다. 체중은 평소 11 kg에서 현재 9.8 kg으로 감소하였다. 진찰에서 입술과 구강 점막이 건조하고 피부 탄력 저하가 관찰된다. 혈압과 맥박은 연령에 비해 안정적이다. 다음은 검사 결과이다. 가장 적절한 초기 처치는?
Case Analysis
18개월 남아가 4일간의 구토와 설사로 내원했습니다. 주요 임상 소견은 체중 감소(11kg → 9.8kg, 약 11% 감소), 입술/구강 점막 건조, 피부 탄력 저하 등으로, 명백한 탈수(Dehydration)를 시사합니다. 소변량 감소도 이를 뒷받침합니다. 동맥혈가스분석(ABGA) 결과는 pH 7.25, HCO₃⁻ 12 mEq/L, PaCO₂ 26 mmHg로, 대사성 산증(Metabolic Acidosis)에 대한 보상성 호흡성 알칼리증이 동반된 상태입니다. 이는 설사로 인한 HCO₃⁻의 대량 손실로 인한 대사성 산증의 전형적 패턴입니다. 혈액검사상 BUN이 32 mg/dL로 상승되어 있고, 전해질은 비교적 정상 범위입니다. 이는 Prerenal azotemia를 시사하며, 탈수로 인한 신장 관류 저하가 원인입니다. 체중 감소율(>10%)과 임상 소견을 종합하면, 이 환아는 중등도에서 중증 탈수에 해당하며, 특히 구토가 동반되어 경구 수액 섭취가 어려운 상황입니다. 따라서 초기 처치의 최우선 목표는 혈역학적 안정화를 위한 정맥로 확보와 급속 수액 요법(IV fluid bolus)입니다.
Mnemonic
소아 탈수 정도 평가 (Clinical Dehydration Scale 기준)
"건조한(Dry), 빠른(Fast), 깊은(Deep), 적은(Little)"으로 기억하세요.
* 건조한(Dry): 구강 점막/눈물 건조
* 빠른(Fast): 빠른 호흡/맥박
* 깊은(Deep): 깊고 빠른 호흡 (산증 보상)
* 적은(Little): 소변량 현저히 감소
이 중 2개 이상이면 중등도 탈수, 전신 상태가 나쁘면 중증 탈수로 판단하고 즉시 IV 수액을 시작합니다.
Management
1. 치료 및 관리: 이 환아의 초기 처치는 정맥로 확보 후 등장성 식염수(Normal Saline) 또는 Lactated Ringer's 용액의 급속 주입(IV fluid bolus)입니다. 표준 용량은 20 mL/kg을 20-30분 내에 정주합니다. 주입 후 환아의 활력 징후(V/S), 모세혈관 재충만 시간, 의식 상태, 소변량을 재평가하여 필요 시 추가 bolus를 반복합니다. 혈역학이 안정화된 후에는 유지 수액 요법(Maintenance fluid)과 결손액 교정(Deficit correction)을 Holliday-Segar 공식 등에 따라 24-48시간에 걸쳐 서서히 시행합니다. 대사성 산증은 수액 요법으로 충분한 조직 관류를 회복시키면 대부분 저절로 교정됩니다.
Critical Warning
* 중탄산나트륨(NaHCO₃)의 무분별한 투여는 금물입니다. 대부분의 설사성 대사성 산증은 수액 요법만으로 충분히 교정 가능하며, 급속한 NaHCO₃ 투여는 저칼륨혈증을 악화시키고, 과탄산혈증을 유발할 수 있습니다.
* 구토가 동반된 중등도 이상 탈수에서 경구 수액 요법(ORT)만을 고집하는 것은 위험합니다. 흡수 장애와 구토로 실패할 가능성이 높으며, 혈역학적 불안정을 초래할 수 있습니다.
* 급속 수액 요법은 반드시 정맥로를 통해 이루어져야 하며, 피하 주입은 절대 금기입니다.
탈수 — 탈수(Dehydration)는 체액, 특히 세포외액의 과도한 손실을 의미합니다. 소아에서는 구토, 설사, 발열, 섭취 부족이 주요 원인입니다. 임상적으로는 체중 감소율, 점막 건조도, 피부 탄력, 모세혈관 재충만 시간, 안구 함몰, 소변량, 활력 징후 등을 통해 경증, 중등도, 중증으로 평가합니다.
대사성 산증 — 대사성 산증(Metabolic Acidosis)은 혈중 HCO₃⁻ 농도가 감소하거나 비휘발성 산이 증가하여 동맥혈 pH가 7.35 미만으로 떨어진 상태입니다. 이 증례에서는 설사로 인한 HCO₃⁻의 위장관 손실이 주요 기전입니다. ABGA에서 pH 저하, HCO₃⁻ 저하, 보상적으로 PaCO₂가 저하되는 것이 특징입니다.
Prerenal azotemia — Prerenal azotemia는 신장 자체의 문제가 아닌, 신장으로의 혈류 감소(저혈량, 심부전 등)로 인해 발생하는 질소혈증(BUN/Cr 상승) 상태입니다. 특징적으로 BUN/Cr 비율이 >20:1이며, 소변 검사에서 소변 농축(높은 비중, 낮은 Na) 소견을 보입니다. 탈수가 해소되면 빠르게 정상화됩니다.
급속 수액 요법 — 급속 수액 요법(IV fluid bolus)은 혈역학적 불안정이 있거나 중증 탈수가 의심되는 환자에서, 짧은 시간(보통 20-30분) 내에 일정량(소아: 20 mL/kg)의 등장성 수액(주로 Normal Saline)을 정맥 주입하여 순환 혈액량을 급속히 보충하는 응급 처치입니다. 주입 후 반드시 재평가가 필요합니다.
동맥혈가스분석 — 동맥혈가스분석(Arterial Blood Gas Analysis, ABGA)은 동맥혈을 채취하여 pH, PaCO₂, PaO₂, HCO₃⁻ 등을 측정하는 검사입니다. 산-염기 불균형의 유형과 정도를 평가하는 데 필수적이며, 호흡기 및 대사 상태를 종합적으로 판단할 수 있습니다. 이 증례에서는 대사성 산증과 그에 대한 호흡성 보상을 확인하는 데 결정적 역할을 했습니다.