KMLE 핵심 해설
이 문제는
가족성 저인산혈증성 구루병(Familial Hypophosphatemic Rickets, X-linked dominant)의 특징적인 검사 소견을 묻는 문제입니다. 핵심은 다른 구루병과의 감별입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 1개월 영아에서 진단된
가족성 저인산혈증성 구루병은 X-연관 우성 유전으로,
FGF-23의 과잉 생산 또는 활성 증가가 주된 병태생리입니다. FGF-23는 신장의 근위세뇨관에서 인산염(Pi) 재흡수를 억제하고, 1α-하이드록실라아제(1α-hydroxylase) 활성을 저하시켜 활성형 비타민 D(1,25-(OH)2D) 생성을 감소시킵니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
정답은
② 혈청 P 감소, 혈청 Ca 정상, PTH 정상/약간 증가입니다.
1.
혈청 인(P) 감소: FGF-23에 의한 신장성 인산염 소실(Renal phosphate wasting)이 직접적인 원인입니다.
2.
혈청 칼슘(Ca) 정상: 칼슘 흡수는 장에서 활성형 비타민 D에 의해 조절됩니다. 이 질환에서는 활성형 비타민 D가 감소하지만, 저인산혈증 자체가
1α-하이드록실라아제 활성을 자극하는 요인으로 작용하여 부분적으로 보상됩니다. 또한, 칼슘은 정상적으로 장에서 흡수되고, 뼈에서의 동원도 크게 증가하지 않아 혈중 농도가 정상 범위를 유지하는 경우가 많습니다.
3.
PTH 정상 또는 약간 증가: 혈청 칼슘이 정상이므로, PTH가 심하게 자극받지 않습니다. 약간의 증가는 저인산혈증에 대한 보상 반응 또는 감소된 활성형 비타민 D에 의한 간접적 영향으로 볼 수 있습니다.
감별 포인트! 2차성 부갑상선 기능 항진증이
뚜렷하지 않다는 점이 특징입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
- ① (혈청 P 감소, Ca 감소, PTH 증가): 이는 비타민 D 결핍성 구루병 또는 비타민 D 의존성 구루병 1형의 전형적인 소견입니다. 칼슘 흡수 장애로 인한 저칼슘혈증이 뚜렷하고, 이에 대한 반응으로 PTH가 현저히 증가합니다.
- ③ (혈청 P 증가, Ca 감소, PTH 증가): 이는 신부전에서 보이는 소견입니다. 신기능 저하로 인한 인산염 배설 장애와 활성형 비타민 D 생성 감소가 동반됩니다.
- ④ (혈청 P 정상, Ca 감소, PTH 증가): 전형적인 구루병 소견과는 맞지 않습니다. 칼슘 조절 이상이 주가 되는 상황을 시사합니다.
- ⑤ (혈청 P 증가, Ca 증가, PTH 감소): 이는 부갑상선 기능 저하증(Hypoparathyroidism)이나 유사부갑상선기능저하증(Pseudohypoparathyroidism)의 소견입니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
가족성 저인산혈증성 구루병의 치료는 비타민 D 결핍성 구루병과 다릅니다.
1.
1차 치료: 고용량
인산염 보충(Oral phosphate)과 활성형 비타민 D 유사체인
칼시트리올(Calcitriol, 1,25-(OH)2D)을 병용합니다.
2.
주의사항: 인산염 단독 투여는 2차성 부갑상선 기능 항진증을 악화시킬 수 있으므로 칼시트리올과 반드시 함께 투여합니다.
3.
최신 치료: FGF-23를 표적으로 하는
부로수맙(Burosumab)이라는 단클론항체가 근래에 개발되어 사용되고 있습니다.