3세 남아가 설사로 인한 탈수 교정을 위해 0.9% 생리식염수(Normal Saline)를 24시간 동안 과량 주입 받았다. 발생할 수 있는 산염기 장애는?

0.9% 생리식염수(Normal Saline)는 Na+ 154, Cl- 154 mEq/L로 구성되어, 혈장(Cl- 약 100-105)보다 Cl- 농도가 매우 높다. 과량 주입 시 혈중 Cl-가 증가하고, 전기적 중성을 맞추기 위해 HCO3-가 감소하여(희석 효과 + 신장 보상) 정상 음이온차(고염소혈증성) 대사성 산증(NAGMA)을 유발할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 과량 수액 주입으로 인한 전해질 및 산염기 장애를 묻는 기초의학/임상의학 통합 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 3세 남아로, 설사로 인한 탈수 교정을 위해 0.9% 생리식염수(Normal Saline)를 과량 주입 받았습니다. 이 상황에서 발생할 수 있는 가장 전형적인 산염기 장애는 정상 음이온차(고염소혈증성) 대사성 산증 (NAGMA)입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 0.9% 생리식염수(Normal Saline)는 Na+ 154 mEq/L와 Cl- 154 mEq/L로 구성되어 있습니다. 이는 정상 혈장(Cl- 약 100-105 mEq/L)에 비해 염소(Cl-) 농도가 매우 높습니다. 과량 주입 시, 혈중 Cl- 농도가 급격히 상승(고염소혈증)하게 됩니다. 신체는 전기적 중성을 유지하기 위해, 음이온인 중탄산염(HCO3-)이 상대적으로 감소합니다. 이는 단순한 희석 효과뿐만 아니라, 신장이 과도한 Cl-를 배출하면서 HCO3-의 재흡수를 억제하는 보상 기전도 함께 작용합니다. 결과적으로 HCO3- 감소로 인해 혈액 pH가 떨어지는 대사성 산증이 발생하며, 주요 원인이 Cl- 증가이므로 음이온 차(Anion Gap)는 정상으로 유지됩니다. 이는 "희석성 산증(Dilutional Acidosis)"의 한 형태로도 설명됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 증가된 음이온차 대사성 산증(HAGMA)은 젖산(Lactic acid), 케톤체(Ketone bodies), 요독증(Uremia) 등 비휘발성 산이 체내에 축적될 때 발생합니다. 생리식염수 주입은 이러한 산을 직접 추가하지 않으므로 HAGMA의 원인이 아닙니다.
③ 대사성 알칼리증은 위액 손실(구토), 이뇨제 사용, 염기 과다 투여 등에서 발생합니다. 생리식염수 주입은 오히려 산증을 유발합니다.
④, ⑤ 호흡성 산증/알칼리증은 폐의 환기 장애(호흡 억제 또는 과호흡)로 인한 이산화탄소(PaCO2) 변화가 주원인입니다. 수액 주입과는 직접적인 연관성이 약합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 3세 남아, 설사 3일차. 구강 섭취 불량과 탈수 증상(눈물 없음, 점막 건조, 피부 탄력 감소)으로 응급실 내원. 초기 검사에서 경도 대사성 산증 소견. 의사는 탈수 교정을 위해 0.9% 생리식염수 20mL/kg 볼루스 후, 유지 수액으로 계속 주입 지시.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 과량 수액 주입 후 새로운 증상(호흡 곤란, 의식 변화)이 발생하면, 동맥혈 가스 분석(ABGA)과 전해질 검사를 시행해야 합니다. 예상 소견: pH ↓, HCO3- ↓, Cl- ↑, 음이온 차(AG) 정상.

치료 계획 (Management Plan): 1) 과도한 생리식염수 주입을 중단합니다. 2) 산증이 심하거나(pH < 7.2) 증상이 있을 경우, 중탄산나트륨(NaHCO3) 정맥 주사를 고려할 수 있습니다. 3) 소아의 경우, 감별 포인트! 생리식염수 대신 락테이트 링거액(Lactated Ringer's solution)을 사용하는 것이 고염소혈증성 산증 위험을 줄일 수 있습니다. 락테이트는 간에서 HCO3-로 전환되기 때문입니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): "과량" 주입을 피해야 합니다. 정확한 수액 요법량은 체중과 탈수 정도를 기준으로 계산해야 합니다. 특히 신기능이 저하된 환자에서 과량 주입은 폐부종을 유발할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "생리식염수는 '생리'라는 이름에 속지 마세요. Cl-가 높아서 많이 주입하면 산증을 일으킨다는 걸 꼭 기억하세요. 소아나 신장不好的 환자에게 장기간 주입할 때는 락테이트 링거액을 먼저 생각해보는 게 좋아요."