10세 남아가 만성 신부전(CKD 5기)으로 내원했다. 혈액 검사상 pH 7.25, HCO3 14, K 5.8, P 7.0, Ca 7.8 소견을 보였다. 이 환자의 전해질/산염기 이상에 대한 설명으로 틀린 것은?

만성 신부전(요독증)은 1) K+ 배설 장애로 고칼륨혈증, 2) 인(P) 배설 장애로 고인산혈증, 3) 고인산혈증과 Vit.D 활성 장애로 저칼슘혈증, 4) 황산/인산 등 비휘발성 산(acid)의 배설 장애로 HAGMA를 유발한다. 대사성 알칼리증은 동반되지 않는다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 만성 신부전(Chronic Kidney Disease, CKD)의 대표적인 전해질 및 산염기 이상을 묻는 기초적인 문제입니다. 주어진 검사 수치(pH 7.25, HCO3 14, K 5.8, P 7.0, Ca 7.8)는 요독증(Uremia)의 전형적인 소견을 보여줍니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 CKD 5기(말기 신부전)로, 신장의 배설 기능이 현저히 저하된 상태입니다. 이로 인해 다양한 대사산물과 전해질이 축적되거나 조절되지 못합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
1. 고칼륨혈증(Hyperkalemia): 신장의 원위세뇨관과 집합관에서 K+ 배설이 감소하여 발생합니다. (보기1 정답)
2. 고인산혈증(Hyperphosphatemia): 신장을 통한 인(P)의 배설이 감소하여 발생합니다. (보기2 정답)
3. 저칼슘혈증(Hypocalcemia): 두 가지 주요 기전이 작용합니다. 첫째, 신장에서 1α-하이드록실라아제(1α-hydroxylase) 활성이 저하되어 활성형 비타민 D(Calcitriol) 생성이 줄어들고, 둘째, 고인산혈증이 있으면 Ca x P 곱이 증가하여 연조직에 칼슘이 침착됩니다. (보기3 정답)
4. 증가된 음이온차 대사성 산증(High Anion Gap Metabolic Acidosis, HAGMA): 신장의 산 배설 능력과 HCO3 재생성 능력이 떨어져 황산염, 인산염, 유기산 등의 비휘발성 산(non-volatile acid)이 축적됩니다. 이는 Pathognomonic!한 요독증의 산증 기전입니다. (보기4 정답)

오답 분석 (Distractor Analysis):
⑤번 "저염소혈증성 대사성 알칼리증"이 틀린 설명입니다. 감별 포인트! 만성 신부전에서는 산증(Acidosis)이 발생하며, 알칼리증(Alkalosis)은 거의 보이지 않습니다. 저염소혈증성 대사성 알칼리증은 구토나 위관감압으로 염산(HCl)을 많이 잃었을 때 발생하는 패턴입니다. CKD 환자에서 이차성 부갑상선 기능항진증(Secondary Hyperparathyroidism)에 의한 골 용해로 인해 일시적으로 알칼리화 요법 효과가 있을 수는 있지만, 질환의 기본적인 산염기 이상은 HAGMA입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 10세 남아, 만성 신부전(CKD 5기). 혈액가스분석 및 전해질 검사 결과: pH 7.25, HCO3- 14 mEq/L, K+ 5.8 mEq/L, 인 7.0 mg/dL, 칼슘 7.8 mg/dL.
치료 계획 (Management Plan):
1. 고칼륨혈증: 급성이고 심하면 칼슘 글루코네이트(심근 보호), 인슐린+포도당, 베타2 작용제 흡입, 나트륨 폴리스티렌 설포네이트(Kayexalate) 경구/관장. 최종적으로는 투석(Dialysis)이 필요합니다.
2. 산증: 중탄산나트륨(NaHCO3) 보정을 고려하지만, 과부하와 저칼슘혈증 악화(테타니) 위험이 있어 신중합니다.
3. 고인산혈증 & 저칼슘혈증: 인 결합제(Phosphate Binder; 칼슘 카보네이트, 세벨라머 등) 투여, 활성형 비타민 D(Calcitriol) 보충.
주의사항: 중탄산나트륨 보정 시 Ca++가 더 떨어져 테타니를 유발할 수 있으므로 칼슘 보충을 먼저 고려해야 합니다. 고칼륨혈증은 돌연사의 위험이 있으므로 즉각적인 평가와 처치가 필요합니다.