12세 여아가 당뇨병성 케톤산증(DKA)으로 진단되어 인슐린과 수액 치료를 시작했다. 치료 4시간 후 환자가 두통을 호소하며 의식이 혼미해졌다. 가장 먼저 의심해야 할 합병증은?

DKA 치료 중(특히 수액 교정 및 인슐린 투여 후 4-12시간) 발생하는 두통, 의식 저하, 구토, 유두부종 등은 뇌부종(Cerebral edema)을 강력히 시사하는 응급 상황이다. 이는 DKA 치료 중 혈장 삼투압이 뇌 삼투압보다 빠르게 감소하여 발생한다. 특히 소아에서 위험이 높다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 당뇨병성 케톤산증(DKA) 치료 시작 후 4시간째 두통과 의식 저하를 보입니다. 이는 DKA 치료의 가장 무서운 합병증인 뇌부종(Cerebral edema)을 강력히 시사하는 전형적인 임상 양상입니다.

정답 근거 및 병태생리
핵심! DKA 치료 중 뇌부종은 주로 치료 시작 후 4~12시간 사이에 발생합니다. 기전은 다음과 같습니다.
1. 삼투적 적응 실패: DKA 상태에서는 고혈당과 고삼투압으로 인해 뇌세포 내 삼투물질(Idiogenic osmoles)이 축적됩니다. 빠른 수액 공급과 인슐린 투여로 혈당과 혈장 삼투압이 급격히 떨어지면, 뇌세포 내 삼투물질이 빠르게 제거되지 못해 삼투압 차이로 물이 뇌세포로 유입되어 부종이 발생합니다.
2. 소아에서의 취약성: 특히 소아 환자에서는 뇌부종 발생 위험이 성인보다 훨씬 높아, DKA 치료 시 가장 경계해야 할 합병증입니다.
따라서 "DKA 치료 중 + 소아 + 시간 경과(4-12시간) + 신경학적 증상(두통, 의식저하)"이라는 조합은 뇌부종을 가장 먼저 의심하게 합니다.

오답 분석
① 저혈당증: 인슐린 치료 중 발생 가능하지만, 의식 저하보다는 발한, 심계항진, 진전 등 자율신경 증상이 먼저 나타나는 경우가 많습니다. 또한 DKA 치료 초기에는 혈당을 200-250 mg/dL 수준으로 천천히 낮추는 것을 목표로 하므로 급격한 저혈당은 비교적 덜 흔합니다.
② 고칼륨혈증: DKA 초기에는 케톤산에 의한 산증으로 인해 혈청 칼륨 수치는 정상 또는 높게 나타나지만, 실제 총체 칼륨은 부족한 상태입니다. 인슐린 투여와 산증 교정으로 칼륨이 세포 내로 이동하면 오히려 저칼륨혈증이 더 흔한 합병증입니다.
④ 중심 교뇌 수초용해증(CPM): 주로 만성 알코올 중독이나 영양실조 환자에서 저나트륨혈증의 빠른 교정 시 발생합니다. DKA 치료 시 나트륨 수치는 주의 깊게 모니터링하지만, CPM의 전형적인 원인은 아닙니다.
⑤ 패혈증: DKA의 유발 인자일 수는 있지만, 치료 시작 후 새롭게 나타난 신경학적 증상의 가장 직접적인 원인으로 보기 어렵습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 12세 여아, DKA 진단 후 인슐린 및 수액 치료 중(4시간 경과). 주소: 두통, 의식 혼미.

진단적 접근: 가장 먼저 할 검사는 신경학적 검진(동공 반사, 유두부종 여부 확인)과 응급 뇌 영상 검사(CT)입니다. 뇌부종이 의심되면 치료를 지체하지 말고 시작해야 합니다.

치료 계획 (뇌부종 의심 시):
1. 수액 속도 감속: 수액 공급을 유지 수준으로 줄입니다.
2. 만니톨(Mannitol) 정주: 삼투성 이뇨제로 첫 선택 약제입니다 (0.5-1 g/kg 정주).
3. 고장성 식염수(Hypertonic saline, 3%): 만니톨에 반응이 없을 때 고려합니다.
4. 인공호흡기 보조: 의식 저하가 심하면 기도 보호 및 과환기(PaCO2 목표 28-32 mmHg)를 통해 뇌관류압을 낮출 수 있습니다.

주의사항: DKA 치료 시 혈당 강하 속도를 너무 빠르게 하지 말고(50-75 mg/dL/hr 이하로 유지), 수액 공급 시 과도한 저장성 수액 사용을 피하는 것이 뇌부종 예방에 중요합니다.