15세 남아가 전신 부종과 고혈압으로 내원했다. 1주 전 연쇄상구균 인후염을 앓았다. 소변 검사상 혈뇨, 단백뇨, RBC cast가 보였다. 혈액 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 전해질 이상(고칼륨, 저나트륨)의 주된 기전은?

연쇄상구균 감염 후 급성 사구체 신염(PSGN)이 발생하였다. 면역 복합체가 사구체에 침착하여 염증을 일으키고 사구체 여과율(GFR)을 급격히 감소시킨다 (급성 신손상, AKI). GFR 감소는 수분, Na+, K+, 노폐물(BUN/Cr)의 배설을 모두 장애로 만들어, 체액 과다(부종, 고혈압), 저나트륨혈증(희석성), 고칼륨혈증, 고질소혈증을 유발한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 연쇄상구균 감염 후 발생한 급성 사구체 신염(Post-streptococcal Glomerulonephritis, PSGN)의 전형적인 증례입니다. 핵심! 전해질 이상(저나트륨혈증, 고칼륨혈증)의 근본적인 원인은 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)에 따른 사구체 여과율(GFR)의 급격한 감소입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 1주 전 연쇄상구균 인후염 병력, 전신 부종, 고혈압, 소변 검사상 혈뇨/단백뇨/Pathognomonic! RBC cast, 그리고 ASO 항체가 증가한 점은 PSGN을 확진합니다. 혈액 검사에서 BUN, Cr 상승은 신기능 저하를, Na 128 (정상 135-145), K 5.9 (정상 3.5-5.0)은 전해질 이상을 보여줍니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): PSGN에서 면역 복합체가 사구체에 침착하여 심한 염증과 사구체 여과막의 손상을 일으킵니다. 이로 인해 GFR이 급격히 떨어집니다. GFR 감소는 다음과 같은 연쇄 반응을 일으킵니다:
1. 체액 저류: 물과 나트륨 배설 장애 → 혈액량 증가 → 희석성 저나트륨혈증과 고혈압/부종 발생.
2. 고칼륨혈증: 신장의 칼륨 배설 능력(GFR에 의존)이 급격히 감소하여 발생.
3. 질소 노폐물 축적: BUN, Cr 상승.
즉, 모든 이상의 시작점은 사구체의 손상으로 인한 GFR 감소(AKI)입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ② SIADH: 저나트륨혈증은 있지만, SIADH는 혈액량 정상 또는 증가, 고칼륨혈증 없음, 소변 농축이 특징입니다. 이 환자는 체액 과다로 인한 부종과 고혈압이 있어 혈액량이 증가한 상태이며, 고칼륨혈증이 동반되어 SIADH와는 맞지 않습니다.
③ 알도스테론 분비 감소: 알도스테론은 나트륨 재흡수와 칼륨 배설을 촉진합니다. 그 분비가 감소하면 저나트륨혈증과 고칼륨혈증이 발생할 수 있지만, 이는 부신 기능 부전 등에서 보이는 소견입니다. PSGN의 주된 문제는 사구체의 기계적 여과 장애이지, 호르몬 분비 장애가 아닙니다.
④ 신세뇨관 손상: 급성 세뇨관 괴사(Acute Tubular Necrosis, ATN) 등에서 주로 나타나는 기전입니다. PSGN은 주로 사구체가 주 병소이며, 신세뇨관 기능은 2차적으로 영향을 받을 수 있지만, 전해질 이상의 주된(primary) 기전은 아닙니다.
⑤ 수분 섭취 과다: 단순히 물을 많이 마셔서 생기는 저나트륨혈증은 고칼륨혈증을 동반하지 않으며, 신기능은 정상입니다. 이 환자는 명백한 신기능 저하와 고칼륨혈증이 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 15세 남아, 전신 부종 및 고혈압으로 내원. 1주 전 연쇄상구균 인후염 병력 있음.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 소변 검사(요검사, 요침사) 및 기본 혈액 검사(전해질, BUN/Cr, CBC).
2. 확진을 위한 검사: 인후 배양 또는 ASO 항체 측정으로 최근 연쇄상구균 감염 증거 확인. 필요시 신생검(비전형적 경과 시)을 고려할 수 있으나, 전형적인 증례에서는 필수적이지 않음.
치료 계획 (Management Plan):
1. 지지적 치료: PSGN의 치료 원칙입니다.
- 체액 과다 관리: 염분 제한, 이뇨제(루프 이뇨제) 사용.
- 고혈압 관리: ACE 억제제 또는 ARB는 단백뇨 감소에 도움이 되지만, 급성기 고칼륨혈증 위험이 있으니 주의. 칼슘 채널 차단제 등을 우선 사용.
- 고칼륨혈증 관리: 칼륨 제한, 필요시 칼륨 결합 수지(예: 폴리스티렌 설폰산나트륨) 투여.
2. 항생제: 잔여 감염이 있는 경우에만 투여(예: 페니실린). PSGN 자체를 치료하지는 않음.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 스테로이드 또는 면역억제제는 일반적으로 사용하지 않습니다. PSGN은 대부분 자연적으로 호전됩니다.
- 급성기에는 NSAID와 같은 신독성 약물 사용을 피하세요.
- 감별 포인트! 신기능이 급격히 악화되거나, 무뇨, 심한 고칼륨혈증, 폐부종 등이 발생하면 신대체 요법(혈액 투석)을 긴급히 고려해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "PSGN 문제에서 '전해질 이상의 기전'을 물을 때는, 복잡하게 생각하지 말고 '신기능이 떨어져서(GFR 감소) 물과 전해질이 배출되지 못한다'는 기본 원리를 먼저 떠올리세요. 고칼륨혈증이 동반된 저나트륨혈증은 거의 항상 신장 자체의 배설 기능 장애(AKI)를 시사합니다. SIADH는 고칼륨혈증이 없어요!"