6세 여아가 3일간의 수양성 설사 후 기면 상태로 발견되었다. V/S: 80/40-150-35-36.0. P/E: 피부 탄력성 소실, 안구 함몰, 의식 혼미. ABGA 및 전해질 결과는 아래와 같다. 이 환자의 산염기 장애 진단은?
ABGA: pH 7.10, pCO2 25, HCO3 8 / Serum: Na 135, K 3.0, Cl 119 (Anion Gap = 135 - (119+8) = 8)
1정상 음이온차 대사성 산증 (NAGMA)✓ 정답
2증가된 음이온차 대사성 산증 (HAGMA)
3대사성 알칼리증
4호흡성 산증
5혼합형 산-염기 장애
해설
설사는 장액(HCO3- 풍부)의 소실로 인해 정상 음이온차 대사성 산증 (NAGMA, Hyperchloremic metabolic acidosis)을 유발한다. pH 감소, HCO3 감소, pCO2 보상성 감소, 그리고 정상 AG (8)가 이를 뒷받침한다. 저칼륨혈증도 동반된다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 심한 설사 후 발생한 탈수(Dehydration)와 대사성 산증(Metabolic Acidosis) 상태입니다. 핵심은 산증의 원인을 음이온 차(Anion Gap, AG)를 통해 감별하는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 장기간의 수양성 설사는 장액(장액은 HCO3- 농도가 높음)의 대량 손실을 초래합니다. 이로 인해 혈중 HCO3-가 감소하고, 이를 보상하기 위해 Cl- 농도가 상대적으로 증가하는 정상 음이온차 대사성 산증(Normal Anion Gap Metabolic Acidosis, NAGMA), 즉 고염소혈성 산증(Hyperchloremic acidosis)이 발생합니다. 검사 결과에서 AG = Na - (Cl + HCO3) = 135 - (119 + 8) = 8 (정상 범위: 8-12)으로 정상입니다. pH 7.10, HCO3 8로 명백한 산증이며, pCO2 25로 감소한 것은 호흡성 보상이 일어나고 있음을 의미합니다. 따라서 진단은 정상 음이온차 대사성 산증(NAGMA)입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 설사로 인한 NAGMA의 병태생리는 HCO3-의 장관 손실입니다. 대변으로 HCO3-가 빠져나가면, 신체는 전기 중성을 유지하기 위해 Cl-를 보유하게 되어 혈청 Cl- 농도가 상승(119)합니다. 이로 인해 AG는 변하지 않습니다. 반면, 감별 포인트!증가된 음이온차 대사성 산증(HAGMA)은 젖산(Lactic acid), 케톤체(Ketone bodies) 등 측정되지 않는 음이온(Unmeasured anions)이 혈중에 축적되어 AG를 증가시키는 경우(예: 당뇨병성 케톤산증, 유산산증)에 해당합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
② 증가된 음이온차 대사성 산증 (HAGMA): AG가 정상(8)이므로 이 진단은 성립하지 않습니다. HAGMA라면 AG가 12 이상으로 증가해야 합니다.
③ 대사성 알칼리증: pH와 HCO3-가 모두 감소한 이 환자에게는 정반대의 진단입니다.
④ 호흡성 산증: pH는 감소했지만, pCO2는 오히려 감소(보상 반응)했으므로 1차성 호흡성 산증은 아닙니다.
⑤ 혼합형 산-염기 장애: 이 환자의 소견은 전형적인 단순성 대사성 산증과 그에 따른 적절한 호흡성 보상(기대되는 pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 ± 2 = 1.5x8 + 8 = 20)을 보입니다. 혼합 장애를 시사하는 명확한 증거(예: 보상 범위를 벗어난 pCO2)가 없습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 6세 여아, 심한 탈수(저혈압, 빈맥, 피부 탄력성 소실, 안구 함몰)와 의식 변화를 동반한 중증 대사성 산증. 진단적 접근: 1) 활력 징후 측정 및 ABC 평가, 2) 정맥로 확보 및 즉각적인 혈액 가스 분석(ABGA)과 전해질 검사, 3) AG 계산을 통한 산증 원인 감별, 4) 설사 원인 감별을 위한 배변 검체 검사. 치료 계획: 가장 시급한 것은 대량의 등장성 수액(Isotonic fluid, e.g., Normal Saline) 정맥 주사를 통한 수액 보충과 순환 안정화입니다. 산증 자체는 대부분 수액 보충 후 호전되지만, 중증 산증(pH < 7.1)에서는 중탄산염(NaHCO3) 주사를 고려할 수 있습니다. 동반된 저칼륨혈증(K 3.0)은 수액 주입과 함께 교정해야 합니다. 주의사항: 설사 환자에서 NAGMA를 보일 때, 신장원성(예: 신세뇨관 산증) 원인도 감별해야 합니다. 그러나 급성 발병과 명백한 설사 병력이 있다면 장관 손실이 가장 가능성 높은 원인입니다.
핵심 개념
정상 음이온차 대사성 산증 (Normal Anion Gap Metabolic Acidosis, NAGMA) — 혈청 음이온 차(AG)가 정상 범위 내에 있는 대사성 산증. 주로 HCO3- 손실(설사, 신세뇨관 산증) 또는 HCl 주입으로 인해 발생하며, 고염소혈성 산증(Hyperchloremic acidosis)이라고도 함.
음이온 차 (Anion Gap, AG) — 혈청에서 측정되는 주요 양이온(Na+)과 음이온(Cl-, HCO3-)의 차이로 계산(AG = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])). 정상 범위는 약 8-12 mEq/L이며, 측정되지 않는 음이온(유기산, 인산염, 단백질 등)의 양을 반영.