6세 여아가 3일간의 수양성 설사 후 기면 상태로 발견되었다. V/S: 80/40-150-35-36.0. P… | 마이메르시 MyMerci
수분 및 전해질 평형
문제
6세 여아가 3일간의 수양성 설사 후 기면 상태로 발견되었다. V/S: 80/40-150-35-36.0. P/E: 피부 탄력성 소실, 안구 함몰, 의식 혼미. ABGA 및 전해질 결과는 아래와 같다. 이 환자의 산염기 장애 진단은?
ABGA: pH 7.10, pCO2 25, HCO3 8 / Serum: Na 135, K 3.0, Cl 119 (Anion Gap = 135 - (119+8) = 8)
1정상 음이온차 대사성 산증 (NAGMA)✓ 정답
2증가된 음이온차 대사성 산증 (HAGMA)
3대사성 알칼리증
4호흡성 산증
5혼합형 산-염기 장애
해설
설사는 장액(HCO3- 풍부)의 소실로 인해 정상 음이온차 대사성 산증 (NAGMA, Hyperchloremic metabolic acidosis)을 유발한다. pH 감소, HCO3 감소, pCO2 보상성 감소, 그리고 정상 AG (8)가 이를 뒷받침한다. 저칼륨혈증도 동반된다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 심한 설사 후 발생한 탈수(Dehydration)와 대사성 산증(Metabolic Acidosis) 상태입니다. 핵심은 산증의 원인을 음이온 차(Anion Gap, AG)를 통해 감별하는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 장기간의 수양성 설사는 장액(장액은 HCO3- 농도가 높음)의 대량 손실을 초래합니다. 이로 인해 혈중 HCO3-가 감소하고, 이를 보상하기 위해 Cl- 농도가 상대적으로 증가하는 정상 음이온차 대사성 산증(Normal Anion Gap Metabolic Acidosis, NAGMA), 즉 고염소혈성 산증(Hyperchloremic acidosis)이 발생합니다. 검사 결과에서 AG = Na - (Cl + HCO3) = 135 - (119 + 8) = 8 (정상 범위: 8-12)으로 정상입니다. pH 7.10, HCO3 8로 명백한 산증이며, pCO2 25로 감소한 것은 호흡성 보상이 일어나고 있음을 의미합니다. 따라서 진단은 정상 음이온차 대사성 산증(NAGMA)입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 설사로 인한 NAGMA의 병태생리는 HCO3-의 장관 손실입니다. 대변으로 HCO3-가 빠져나가면, 신체는 전기 중성을 유지하기 위해 Cl-를 보유하게 되어 혈청 Cl- 농도가 상승(119)합니다. 이로 인해 AG는 변하지 않습니다. 반면, 감별 포인트!증가된 음이온차 대사성 산증(HAGMA)은 젖산(Lactic acid), 케톤체(Ketone bodies) 등 측정되지 않는 음이온(Unmeasured anions)이 혈중에 축적되어 AG를 증가시키는 경우(예: 당뇨병성 케톤산증, 유산산증)에 해당합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
② 증가된 음이온차 대사성 산증 (HAGMA): AG가 정상(8)이므로 이 진단은 성립하지 않습니다. HAGMA라면 AG가 12 이상으로 증가해야 합니다.
③ 대사성 알칼리증: pH와 HCO3-가 모두 감소한 이 환자에게는 정반대의 진단입니다.
④ 호흡성 산증: pH는 감소했지만, pCO2는 오히려 감소(보상 반응)했으므로 1차성 호흡성 산증은 아닙니다.
⑤ 혼합형 산-염기 장애: 이 환자의 소견은 전형적인 단순성 대사성 산증과 그에 따른 적절한 호흡성 보상(기대되는 pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 ± 2 = 1.5x8 + 8 = 20)을 보입니다. 혼합 장애를 시사하는 명확한 증거(예: 보상 범위를 벗어난 pCO2)가 없습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 6세 여아, 심한 탈수(저혈압, 빈맥, 피부 탄력성 소실, 안구 함몰)와 의식 변화를 동반한 중증 대사성 산증. 진단적 접근: 1) 활력 징후 측정 및 ABC 평가, 2) 정맥로 확보 및 즉각적인 혈액 가스 분석(ABGA)과 전해질 검사, 3) AG 계산을 통한 산증 원인 감별, 4) 설사 원인 감별을 위한 배변 검체 검사. 치료 계획: 가장 시급한 것은 대량의 등장성 수액(Isotonic fluid, e.g., Normal Saline) 정맥 주사를 통한 수액 보충과 순환 안정화입니다. 산증 자체는 대부분 수액 보충 후 호전되지만, 중증 산증(pH < 7.1)에서는 중탄산염(NaHCO3) 주사를 고려할 수 있습니다. 동반된 저칼륨혈증(K 3.0)은 수액 주입과 함께 교정해야 합니다. 주의사항: 설사 환자에서 NAGMA를 보일 때, 신장원성(예: 신세뇨관 산증) 원인도 감별해야 합니다. 그러나 급성 발병과 명백한 설사 병력이 있다면 장관 손실이 가장 가능성 높은 원인입니다.
핵심 개념
정상 음이온차 대사성 산증 (Normal Anion Gap Metabolic Acidosis, NAGMA) — 혈청 음이온 차(AG)가 정상 범위 내에 있는 대사성 산증. 주로 HCO3- 손실(설사, 신세뇨관 산증) 또는 HCl 주입으로 인해 발생하며, 고염소혈성 산증(Hyperchloremic acidosis)이라고도 함.
음이온 차 (Anion Gap, AG) — 혈청에서 측정되는 주요 양이온(Na+)과 음이온(Cl-, HCO3-)의 차이로 계산(AG = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])). 정상 범위는 약 8-12 mEq/L이며, 측정되지 않는 음이온(유기산, 인산염, 단백질 등)의 양을 반영.