16세 남아가 만성 신부전(CRF)으로 투석 중이다. Spironolactone(Aldosterone antagonist)을 복용하기 시작한 후 쇠약감을 호소했다. 심전도 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 치료로 적절하지 않은 것은?

Spironolactone은 칼륨 보존 이뇨제로, K+ 배설을 억제하여 고칼륨혈증을 유발/악화시킬 수 있다. 특히 신부전 환자에게는 금기이다. Peaked T wave는 고칼륨혈증을 시사하며, 1~4번은 고칼륨혈증의 치료법이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 만성 신부전(Chronic Renal Failure)으로 투석 중이며, 스피로놀락톤(Spironolactone) 복용 후 쇠약감을 호소합니다. 심전도에서 Pathognomonic! Peaked T wave가 관찰됩니다. 이는 고칼륨혈증(Hyperkalemia)의 전형적인 소견입니다. 스피로놀락톤은 알도스테론 길항제로, 원위 세뇨관에서 나트륨 배설을 촉진하고 칼륨 배설을 억제하는 칼륨 보존 이뇨제입니다. 신기능이 정상인 환자에서는 안전하게 사용될 수 있지만, 신부전 환자에서는 칼륨 배설 능력이 현저히 저하되어 심각한 고칼륨혈증을 유발할 위험이 매우 높습니다. 따라서, 이 환자의 쇠약감과 심전도 변화는 약물로 인한 고칼륨혈증에 의한 것입니다. 정답 근거 및 기전: 5번 "추가적인 Spironolactone 투여"는 문제의 원인을 더욱 악화시키는 행위이므로 적절하지 않습니다. 고칼륨혈증이 의심되거나 확인된 경우, 해당 약물은 즉시 중단해야 합니다. 오답 분석 (고칼륨혈증 치료법): ① Calcium gluconate: 심근 세포막을 안정화시켜 고칼륨혈증으로 인한 심장 독성(Peaked T wave, QRS 확대 등)을 즉시 교정하는 응급 조치입니다. 칼륨 수치를 낮추지는 않지만, 생명을 위협하는 부정맥을 예방합니다. ② Insulin/Glucose: 인슐린은 세포 내로 칼륨을 이동시켜 혈청 칼륨 수치를 일시적으로 감소시킵니다. 저혈당을 예방하기 위해 포도당과 함께 투여합니다. ③ Kayexalate (소듀름 폴리스티렌 설포네이트): 장관에서 칼륨을 결합하여 체외로 배설시키는 약물입니다. 효과가 나타나기까지 시간이 소요되므로 장기적인 관리에 사용됩니다. ④ 수액 공급과 Furosemide: 푸로세마이드(Furosemide)는 루프 이뇨제로, 원위 세뇨관에서 칼륨 배설을 촉진합니다. 수액 공급은 이뇨를 유도하고 신장을 통한 칼륨 배설을 돕습니다. 신기능이 남아있는 경우 효과적인 치료법입니다. 치료 알고리즘 (고칼륨혈증): 1. 즉각적인 위험 평가: 심전도 변화(Peaked T, QRS 확대, 사인파) 확인. 2. 심장 보호 (ECG 변화 있을 시): Calcium gluconate 정맥 주사. 3. 세포 내 칼륨 이동 촉진: Insulin/Glucose 또는 베타2 작용제 흡입. 4. 체내 칼륨 제거: 푸로세마이드 (신기능有), Kayexalate, 투석 (신부전 환자에서 가장 확실한 방법). 5. 원인 제거: 칼륨 보존 약물(스피로놀락톤, ACE 억제제 등) 및 고칼륨 식이 중단.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 16세 남성, 만성 신부전(투석 중). 스피로놀락톤 복용 시작 후 비특이적 쇠약감 호소. 심전도에서 Peaked T wave 확인. 진단적 접근: 1) 즉시 혈청 전해질 검사(특히 칼륨)를 시행하여 고칼륨혈증을 확인합니다. 2) 심전도 모니터링을 지속합니다. 치료 계획: 1. 스피로놀락톤 즉시 중단. 2. 심전도 변화(Peaked T)가 있으므로, Calcium gluconate 10% 10-20 mL를 2-3분에 걸쳐 정맥 주사하여 심근을 보호합니다. 3. Regular insulin 10 units + D50W 50 mL를 정맥 주사하여 칼륨을 세포 내로 이동시킵니다. 4. 이 환자는 투석 중인 말기 신부전 환자이므로, 가장 확실한 치료는 응급 혈액 투석(Hemodialysis)을 시행하여 체내 칼륨을 제거하는 것입니다. Kayexalate도 보조적으로 사용할 수 있습니다. 주의사항: Calcium gluconate는 디곡신(Digoxin)을 복용 중인 환자에게 주의하여 사용합니다. 인슐린/포도당 투여 후 반드시 혈당을 모니터링하여 저혈당을 예방해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "신장 환자에게 스피로놀락톤 처방은 '레드 카드'에 가깝습니다. 특히 투석 환자라면 절대 금기! 고칼륨혈증이 의심될 때는 '칼슘 -> 인슐린 -> 제거(이뇨제/교환수지/투석)'의 알고리즘을 떠올리세요. Peaked T wave만 봐도 칼슘 주사를 준비해야 하는 상황입니다."