10세 남아가 3일간의 고열과 구토, 두통으로 내원하여 세균성 뇌수막염으로 진단받고 항생제 치료를 시작했다. 입원 2일째, 환자가 경련을 하였고 소변량이 감소했다. V/S은 안정적이었다. 혈액 및 소변 검사 결과는 아래와 같다. 진단은?

뇌수막염 등 중추신경계 감염 합병증으로 SIADH가 발생할 수 있다. 저나트륨혈증(Na 120), 낮은 혈청 삼투압(250), 부적절하게 높은 소변 삼투압(450) 및 소변 Na(80) 소견, 그리고 임상적으로 체액 과다 또는 정상 체액 상태(euvolemic)는 SIADH를 시사한다. (CSW는 탈수 소견이 동반된다)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 세균성 뇌수막염(Bacterial Meningitis) 치료 중에 발생한 심한 저나트륨혈증(Hyponatremia)을 보입니다. 핵심은 혈액과 소변 검사 결과를 통해 체액 상태를 판단하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 검사 결과를 보면, 혈청 나트륨(Na) 120 mEq/L로 심한 저나트륨혈증, 혈청 삼투압(Osm) 250 mOsm/kg으로 저삼투압성입니다. 그런데 소변 삼투압(450)과 소변 나트륨(80)이 부적절하게 높게 유지되고 있습니다. 이는 신장이 혈액이 묽은(저삼투압) 상태임에도 불구하고 농축된 소변을 배출하고 있다는 뜻입니다. 이는 항이뇨호르몬(ADH, Vasopressin)이 적절하지 않게 분비되고 있음을 의미합니다. 환자의 활력징후가 안정적이고, 구체적인 탈수 소견(예: 저혈압, 빈맥)이 언급되지 않은 점은 체액량이 정상 또는 약간 과다한 상태(euvolemic to mild hypervolemic)를 시사합니다. 이러한 소견은 감별 포인트! 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone secretion, SIADH)에 정확히 부합합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): SIADH는 뇌수막염, 뇌출혈, 뇌종양 등 중추신경계 질환에서 흔한 합병증입니다. 뇌기저부 염증이 시상하부-뇌하수체 경로를 자극하여 ADH의 비정상적, 지속적 분비를 유발합니다. ADH는 신장 집합관에 작용하여 물의 재흡수를 증가시키고, 이로 인해 혈액이 묽어지고 나트륨 농도가 희석되어 저나트륨혈증이 발생합니다. 신장은 "혈액이 묽다"는 신호를 무시하고 ADH의 지시에 따라 계속 물을 보존하므로, 소변은 농축된 상태(높은 삼투압, 높은 나트륨)를 유지하게 됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• ② 대뇌성 염분 소실 증후군(Cerebral Salt Wasting, CSW): CSW도 중추신경계 질환 후 발생할 수 있지만, 핵심 병태생리는 나트륨과 물의 과다 배출로 인한 체액량 감소(탈수)입니다. 따라서 저나트륨혈증이 있어도 소변 나트륨은 높지만, 환자는 저혈량성(hypovolemic) 소견(저혈압, 빈맥, 피부 탄력 감소)을 보입니다. 본 증례에서는 "V/S 안정적"이라는 점에서 CSW보다는 SIADH가 훨씬 타당합니다.
• ③ 요붕증(Diabetes Insipidus, DI): ADH 부족으로 발생하며, 특징은 극도의 다뇨와 농축되지 않은 묽은 소변(저삼투압)입니다. 따라서 혈청 나트륨과 삼투압은 정상 또는 상승하고, 소변 삼투압은 낮아집니다. 본 증례의 소변 삼투압 450은 DI와 정반대입니다.
• ④ 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI): 소변량 감소는 AKI를 시사할 수 있지만, AKI만으로는 설명할 수 없는 "부적절하게 농축된 소변과 심한 저나트륨혈"이라는 특정 패턴을 보입니다. AKI의 전형적인 전해질 장애는 고칼륨혈증(Hyperkalemia)입니다.
• ⑤ 수분 중독(Water Intoxication): 과다 수분 섭취로 인한 저나트륨혈증이지만, 이 경우 신장은 정상적으로 반응하여 묽은 소변을 다량 배출하려 합니다. 따라서 소변 삼투압은 낮아야 합니다. 본 증례의 높은 소변 삼투압은 수분 중독과 맞지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): SIADH의 1차 치료는 수분 제한(Fluid restriction)입니다. 중증 증상(경련, 의식 저하)이 동반된 급성 증례에서는 고장성 식염수(Hypertonic saline, 3% NaCl)를 신중하게 투여하여 나트륨을 빠르게 교정할 수 있지만, 교정 속도가 너무 빠르면 교정 중추성 탈수초 증후군(Osmotic Demyelination Syndrome)의 위험이 있습니다. 만성 또는 무증상 SIADH에서는 수분 제한과 함께 때로 데메클로사이클린(Demeclocycline)이나 바프타민(Vaptans, ADH 수용체 길항제)을 사용하기도 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 10세 남아, 세균성 뇌수막염 항생제 치료 중. 입원 2일째 경련 발생, 소변량 감소. 활력징후 안정적.
진단적 접근: 신경계 감염 환자에서 경련과 소변량 변화가 발생하면 전해질 장애를 반드시 의심해야 합니다. 가장 먼저 할 검사는 전해질(Electrolytes)과 혈청/소변 삼투압(Serum & Urine Osmolality)입니다. 이를 통해 저나트륨혈증의 원인을 체계적으로 감별할 수 있습니다.
치료 계획: 1) SIADH 진단 시, 즉시 수분 섭취를 엄격히 제한합니다 (예: 1일 800-1000 mL). 2) 경련과 같은 중증 신경학적 증상이 있으므로, 나트륨 교정 목표는 첫 24시간 동안 4-6 mEq/L 이내, 48시간 동안 8-10 mEq/L 이내로 서서히 교정합니다. 3) 고장성 식염수 투여 시에는 나트륨 수치를 1-2시간마다 모니터링합니다.
주의사항: SIADH와 CSW를 감별하지 못하고 잘못된 치료(수분 제한 vs 수액 공급)를 하면 환자 상태를 악화시킬 수 있습니다. CSW는 수액과 염분 보충이 치료의 근간이므로, 체액 상태 평가(신체 검진, 중심정맥압 등)가 매우 중요합니다.