5번 환자(4주, 유문 협착증)의 수술 전 가장 우선적인 처치는?

유문 협착증은 응급 수술이 아니며, 수술 전 반드시 저칼륨혈증성 대사성 알칼리증과 탈수를 교정해야 한다. 교정되지 않은 상태에서 마취/수술 시 위험이 크다. 0.9% 생리식염수에 K+를 혼합하여 교정한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 4주된 영아로 유문 협착증(Pyloric Stenosis)이 의심됩니다. 핵심! 유문 협착증은 비응급적 수술 질환이지만, 수술 전에 반드시 감별 포인트!수술 전 준비가 완료되어야 합니다. 환자는 반복적인 구토로 인해 심한 탈수(Dehydration)와 전형적인 저칼륨혈증성 대사성 알칼리증(Hypokalemic Metabolic Alkalosis)을 동반합니다. 이 상태에서 마취와 수술을 시행하면 심각한 부정맥과 혈역학적 불안정을 초래할 수 있죠. 따라서 가장 우선적인 처치는 탈수 및 전해질 불균형 교정입니다. 일반적으로 0.9% 생리식염수(Normal Saline)에 칼륨(K+)을 보충하여 주입합니다. 수술은 전해질 상태가 정상화되고(혈청 Cl- > 100 mEq/L), 소변량이 충분해진 후에 시행합니다.

정답 근거 및 기전: 반복적인 구토로 위산(HCl)이 대량 손실되면, 혈중 Cl-와 H+가 감소하여 대사성 알칼리증이 발생합니다. 신장은 알칼리증을 보상하기 위해 H+ 배설을 줄이고 K+와 Na+ 배설을 증가시킵니다. 또한, 탈수로 인한 알도스테론(Aldosterone) 분비 증가는 원위 세뇨관에서 Na+ 재흡수와 K+ 배설을 더욱 촉진하여 저칼륨혈증을 악화시키는 악순환이 일어납니다.

오답 분석: ① 감별 포인트!즉각적인 유문근 절개술(Pyloromyotomy)은 수술 자체가 치료이지만, 교정되지 않은 전해질 불균형 상태에서는 금기입니다. ② 경구 수액 요법은 구토를 하는 환자에게 효과적이지 않으며, 정맥 수액 요법이 필수입니다. ③ 3% 고장성 식염수는 저나트륨혈증의 교정 등 특수 상황에 사용되며, 유문 협착증의 일반적인 초기 수액은 0.9% 생리식염수입니다. ⑤ 양성자 펌프 억제제(PPI)는 위산 분비를 억제하지만, 유문 협착증의 근본 원인인 근육 비대를 해결하지 못하며, 급성 교정에는 무용지물입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 생후 4주 남아. 생후 2주경부터 점점 심해지는 구토(투석성, 비담즙성)로 내원. 체중 증가 부진. 신체검진에서 상복부에 올리브 크기의 덩어리(olive mass)가 촉진되고, 복부 초음파에서 두꺼워진 유문근을 확인.

진단적 접근: 1. 신체검진(복부 촉진) -> 2. 복부 초음파(두꺼워진 유문근 두께 > 4mm, 길이 > 16mm) -> 3. 혈액 검사(전해질, 혈가스 분석으로 알칼리증과 저Cl-, 저K+ 확인).

치료 계획: 1. 수술 전 준비: 정맥 수액(0.9% 생리식염수 + KCl)으로 탈수 및 전해질 교정. 목표: 혈청 Cl- > 100 mEq/L, K+ 정상화, 좋은 소변량. 2. 확정적 치료: 라므스테트 유문근 절개술(Ramstedt Pyloromyotomy) 시행.

주의사항: 수술 전 전해질 교정이 불충분하면 마취 중 심실성 부정맥(Ventricular arrhythmia) 위험이 큽니다. 또한, 수술 중 유문 점막을 찢지 않도록 주의해야 합니다.