3세 여아가 부종으로 내원했다. 신증후군 진단 후 프레드니솔론 치료 중이며, 최근 복통과 복부 팽만이 발생했다. 체온 38.5°C, 복부 압통 및 반동 압통 양성이다. 복수 천자 검사는 아래와 같다. 진단은?

신증후군 환자의 발열, 복통, 복수 내 호중구 >250/μL은 자발성 세균성 복막염(주로 Streptococcus pneumoniae)을 시사하며, 즉시 항생제 투여가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 신증후군(Nephrotic Syndrome)으로 스테로이드 치료 중인 소아입니다. 발열, 복통, 반동 압통 등 급성 복막염의 징후와 함께 복수 검사에서 호중구 우세 백혈구 증가증(Neutrophil-predominant ascites)이 확인되었습니다. 이는 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)의 전형적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 신증후군 환자는 저알부민혈증(Hypoalbuminemia)으로 인해 복수가 생기기 쉽고, 면역글로불린 손실과 스테로이드 사용으로 면역 기능이 저하되어 감염에 취약합니다. SBP의 진단 기준은 복수 내 호중구 수가 250/μL 이상인 것입니다. 이 환자는 850/μL로 명백히 초과하며, 그람 염색에서 사슬 모양의 그람 양성 구균(Gram(+) cocci in chains)은 Streptococcus pneumoniae를 강력히 시사합니다. 이는 신증후군 환자에서 흔한 SBP 원인균입니다.

오답 분석: 감별 포인트! ② 결핵성 복막염은 림프구 우세 복수, 높은 단백질 수치가 특징이며, 발병이 서서히 진행됩니다. ③ 바이러스성 복막염은 호중구가 아닌 림프구가 증가합니다. ④ 2차성 복막염(Secondary peritonitis)은 복강 내 장기 천공 등 명확한 감염원이 있으며, 복수 LDH가 혈청 LDH보다 높고, 당 수치가 낮으며, 다종의 균이 검출되는 것이 특징입니다. 이 환자의 검사 수치는 이를 지지하지 않습니다. ⑤ 악성 복수는 종종 혈성일 수 있으며, 악성 세포가 발견되고, 발열과 같은 급성 감염 증상은 덜 흔합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 3세 여아, 신증후군 스테로이드 치료 중. 주소: 발열, 복통, 복부 팽만. 신체검진: 발열(38.5°C), 복부 압통 및 반동 압통 양성.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 복수 천자(Diagnostic paracentesis) 및 검사(세포 수, 그람 염색, 배양).
2. 확진 검사: 복수 내 호중구 수 ≥250/μL은 SBP를 진단하고 치료를 시작하기에 충분합니다. 배양 결과는 항생제 선택에 도움을 줍니다.

치료 계획: 1. 즉시 경험적 항생제: 3세대 세팔로스포린(예: 세프트리아손) 정맥 주사. 페니실린 알레르기가 없다면, S. pneumoniae를 고려하여 광범위 작용 세팔로스포린이 1차 선택입니다.
2. 알부민 보조 요법: SBP 치료 시 정맥 내 알부민 투여(진단 당일 1.5 g/kg, 3일째 1.0 g/kg)가 신기능 악화와 사망률을 줄이는 데 도움이 됩니다.

주의사항: 스테로이드 치료 중인 환자이므로 감염 증상이 뚜렷하지 않을 수 있어(스테로이드가 염증 반응을 가릴 수 있음), 세심한 관찰이 필요합니다. 반동 압통이 있다는 것은 이미 국소 복막염이 진행되었음을 의미하므로, 치료 지연은 패혈증으로 진행될 위험이 큽니다.