9개월 남아가 의식 변화로 응급실에 내원했다. 1주일간 설사가 지속되어 집에서 끓인 소금물을 먹였다고 한다. 보챔이 심하고, 근긴장도가 증가되어 있다. 혈액 검사는 아래와 같다. 진단은?

혈청 나트륨 >160 mEq/L인 고나트륨혈증은 신경학적 증상(보챔, 경련, 의식 변화)을 유발하며, 48시간에 걸쳐 천천히 교정해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고나트륨혈증(Hypernatremia)으로 인한 신경학적 증상을 보이는 전형적인 증례입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 9개월 영아가 1주일간의 설사와 집에서 끓인 소금물(과잉 나트륨 보충)을 먹인 병력이 있습니다. 임상 소견은 보챔, 의식 변화, 근긴장도 증가로, 고삼투압에 의한 뇌세포 수축과 관련된 신경학적 증상입니다. 혈액 검사에서 Na 165 mEq/L (정상: 135-145 mEq/L), 혈청 삼투압 345 mOsm/kg (정상: 275-295 mOsm/kg)으로 현저한 고나트륨혈증과 고삼투압을 확인할 수 있습니다. 따라서 진단은 고나트륨혈증성 탈수입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 고나트륨혈증은 체액의 삼투압이 상승하여 세포 외액(ECF) 삼투압 > 세포 내액(ICF) 삼투압 상태를 만듭니다. 이로 인해 뇌세포 내 수분이 세포 밖으로 빠져나가 뇌세포가 수축하게 되고, 이는 두통, 과민성, 의식 변화, 심하면 경련이나 혼수까지 유발합니다. 이 환자의 경우, 설사로 인한 수분 손실(저장성 탈수)에 더해, 집에서 끓인 소금물이라는 나트륨 과잉 섭취가 복합적으로 작용하여 고나트륨혈증을 악화시켰습니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ②번 저나트륨혈증: 혈청 나트륨 수치가 정답과 정반대입니다. ⑤번 등장성 탈수: 혈청 나트륨 농도가 정상 범위(135-145 mEq/L)인 탈수입니다. 이 환자는 명백한 고나트륨혈증이므로 해당되지 않습니다. ③번 중추성 요붕증과 ④번 신성 요붕증: 둘 다 다뇨(소변으로 많은 수분 손실)를 특징으로 하여 고나트륨혈증을 유발할 수 있습니다. 하지만 이 환자의 주된 문제는 설사와 부적절한 수액 섭취라는 병력에 있습니다. 요붕증은 일반적으로 갈증 메커니즘이 정상인 성인에서는 심한 고나트륨혈증을 잘 유발하지 않으며, 영아의 경우 갈증을 표현하지 못해 탈수 위험이 높지만, 이 증례의 직접적 원인은 위장관 수분 손실로 보는 것이 더 타당합니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 가장 중요한 원칙: 나트륨 농도를 천천히 교정해야 합니다. 일반적으로 48시간 이상에 걸쳐 서서히 교정합니다 (하루에 10-12 mEq/L 이하, 또는 0.5 mEq/L/h 이하). 2. 1차 선택지: 저장성 수액(예: 5% 덱스트로스 용액 또는 0.45% 식염수)을 정맥 주사합니다. 순수한 물(무염수)을 정맥 주사하면 삼투압이 급격히 떨어져 뇌부종을 유발할 위험이 큽니다. 3. 교정 속도 계산: 현재 Na 165 mEq/L, 목표 Na 145 mEq/L로 20 mEq/L 차이. 48시간에 걸쳐 교정한다면 시간당 약 0.42 mEq/L 하강 속도가 적절합니다. 4. 응급 상황: 심한 탈수로 쇼크 증상이 동반된다면, 먼저 등장성 수액(0.9% 식염수)로 순환을 안정시킨 후, 저장성 수액으로 전환합니다.
핵심 알고리즘 영아 + 설사/구토 + 신경학적 증상(보챔, 경련) → 고나트륨혈증 의심 → 혈청 나트륨/삼투압 검사 확인 → Na > 150 mEq/L & 삼투압 상승 → 고나트륨혈증성 탈수 진단 → 저장성 수액으로 서서히(48시간 이상) 교정
감별 진단 table

질환	주요 원인	혈청 Na	혈청 삼투압	소변 삼투압	주요 증상
고나트륨혈증성 탈수	수분 손실 > 나트륨 손실 (설사, 화상, 요붕증)	증가 (>145)	증가	변동성	갈증, 신경학적 증상(보챔, 경련)
등장성 탈수	수분/나트륨 동일 비율 손실 (일반적인 설사, 구토)	정상	정상	증가	탈수 증상(기립성 저혈압, 탄력 감소)
저나트륨혈증	수분 과잉, 나트륨 손실 (SIADH, 심부전, 신증후군)	감소 (48시간)인 경우 더욱 조심해야 합니다. 응급실에서 초기 평가 시, 탈수의 중증도(쇼크 여부)를 먼저 판단하여 등장성 수액으로 순환을 안정시키는 것이 선행될 수 있습니다. 임상 시나리오 임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 9개월 남아. 주소(CC): 의식 변화. 현병력: 1주일간 설사 지속, 집에서 끓인 소금물을 수분 보충제로 투여. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 보챔, 근긴장도 증가, 탈수 증상(눈물 없음, 점막 건조, 전호 천장 함몰 가능성 높음). 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 기본 혈액 검사(전해질, BUN/Cr, 혈청 삼투압) 및 활력 징후 평가(탈수 중증도). 이 환자에서는 이미 결과가 나와 있습니다. 2. 확진 검사: 혈청 나트륨과 삼투압 측정이 확진에 필수적입니다. 고나트륨혈증의 원인 규명을 위해 소변 삼투압, 소변 나트륨 검사를 추가할 수 있습니다(요붕증 감별). 3. 감시: 신경학적 상태 지속 감시 및 혈청 나트륨 농도 4-6시간마다 재검. 치료 계획 (Management Plan): 1. 수액 요법: Na 165 mEq/L로 중등도 이상의 고나트륨혈증. 0.45% 식염수 또는 D5 0.45% 식염수를 이용해 결핍된 수분을 보충합니다. 결핍 수분량(L) = 0.6 * 체중(kg) * [(현재 Na/목표 Na) - 1] 공식으로 대략 계산 후, 48시간에 걸쳐 주입합니다. 2. 지속 손실 보충: 계속되는 설사로 인한 수분 손실은 별도로 측정하여 보충합니다. 3. 경구 수액: 상태가 안정되고 구토가 없다면, 저장성 경구 수액(ORS, Oral Rehydration Solution)을 이용한 경구 재수화를 고려할 수 있습니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 절대 금지: 0.9% 식염수만으로 지속 치료하거나, 3% 식염수 같은 고장성 수액을 주입하는 것. 순수한 D5W를 빠른 속도로 주입하는 것(급격한 삼투압 하강 유발). - 응급 상황 징후: 경련 발생, 의식 수준의 급격한 악화(뇌부종 의심), 쇼크 증상(맥박 빠름, 혈압 낮음, 말초 냉감). 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '가장 적절한 진단'을 묻는 문제예요. 혈청 나트륨 수치가 165로 압도적으로 높기 때문에, 고나트륨혈증을 먼저 떠올려야 해요. '집에서 끓인 소금물'이라는 힌트는 나트륨 과잉 섭취를 암시하는 매우 중요한 단서입니다. 영아의 고나트륨혈증 치료에서 '서서히 교정'이라는 원칙을 꼭 기억하세요. 너무 빠르게 고치려다가 오히려 뇌부종을 일으키는 게 가장 흔한 실수랍니다." 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.