3세 여아가 경련으로 응급실에 내원했다. 30분 전 전신성 강직-간대성 경련이 5분간 지속되었다. 발열은 없으며, 구토와 설사로 저장성 수액을 집에서 다량 섭취했다. 혈액 검사는 아래와 같다. 치료는?

증상성 저나트륨혈증(

KMLE 핵심 해설 이 환자는 심한 저나트륨혈증(Hyponatremia)과 함께 경련이라는 신경학적 증상을 보이는 증상성 급성 저나트륨혈증입니다.

진단 분석: 혈청 나트륨 118 mEq/L은 중증 저나트륨혈입니다. 핵심 단서는 "구토와 설사로 저장성 수액을 다량 섭취"한 것입니다. 이는 저삼투압성 저나트륨혈(Hypotonic Hyponatremia)의 대표적인 원인인 저혈량성 저나트륨혈(Hypovolemic Hyponatremia)을 시사합니다. 구토/설사로 염분과 수분을 함께 잃은 후, 수분만 보충하면 혈장 삼투압이 떨어져 저나트륨혈이 발생합니다. 혈청 삼투압 245 mOsm/kg은 정상보다 낮아(275-295 mOsm/kg) 저삼투압성 저나트륨혈을 확진합니다.

정답 근거: 증상성 급성 저나트륨혈증(특히 경련, 의식저하)은 응급 상황입니다. 치료 목표는 신경학적 증상을 신속히 호전시키는 동시에 중앙뇌교탈수초증(Central Pontine Myelinolysis, CPM)을 예방하는 것입니다. 이를 위해 3% 고장성 식염수(Hypertonic saline, 3% NS)를 아주 천천히 정주하여, 혈청 나트륨 농도를 시간당 0.5 mEq/L 이하, 첫 24시간 동안 총 상승분이 10-12 mEq/L 이하로 유지해야 합니다. 이 환자는 저혈량 상태이므로, 고장성 식염수 정주는 나트륨을 보충하면서 동시에 혈량을 확보하는 일석이조의 효과가 있습니다.

오답 분석:
① 0.9% NS 급속 정주: 저혈량성 저나트륨혈의 일반적인 치료법이지만, 이 환자의 나트륨 수치는 118 mEq/L로 너무 낮고 경련이 동반된 응급입니다. 0.9% NS의 나트륨 농도(154 mEq/L)는 환자 혈청보다 높지만, 급속 정주 시 나트륨 상승 속도를 조절하기 어려워 CPM 위험이 큽니다.
③ 중탄산나트륨 정주: 대사성 산증(Metabolic Acidosis)이 동반된 경우에 사용합니다. 이 환자의 혈액가스 분석 결과가 제시되지 않았으며, 저나트륨혈의 특이 치료제가 아닙니다.
④ 0.45% NS 유지: 나트륨 농도가 환자 혈청(118 mEq/L)보다 낮은 용액입니다. 투여하면 오히려 저나트륨혈을 악화시킬 수 있어 절대 금기입니다.
⑤ 수분 제한만: 증상이 없는 만성 저나트륨혈증이나 SIADH(항이뇨호르몬 분비 이상 증후군)의 1차 치료법입니다. 이 환자처럼 심한 신경학적 증상이 있는 급성 경우에는 적절하지 않습니다.

치료 알고리즘: 증상성 급성 저나트륨혈 → 3% 고장성 식염수 100-150 mL를 20분간 Bolus 정주 → 증상 호전 여부 평가 및 혈청 Na 농도 모니터링 → 이후 지속 주입 시 시간당 Na 상승 속도 0.5 mEq/L 이하로 엄격히 조절.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 3세 여아, 급성 발병의 전신 강직-간대성 경련. 열 없음. 구토/설사 후 수분 보충력이 떨어진 영유아에서 발생한 전형적인 급성 저나트륨혈증 사례입니다.

진단적 접근: 1. 가장 먼저: 혈청 나트륨, 칼륨, 삼투압 측정 (이미 시행됨). 2. 확진 및 원인 감별: 소변 삼투압, 소변 나트륨 측정. 이 경우 소변 나트륨은 낮을 가능성이 높습니다(저혈량성). 혈장 ADH 측정은 임상에서 흔하지는 않습니다. 3. 모니터링: 치료 중 2-4시간마다 혈청 나트륨 농도 재측정이 필수입니다.

치료 계획: - 1차 치료: 3% NaCl, 5 mL/kg (또는 2 mL/kg)를 20-30분에 걸쳐 Bolus 정주하여 경련을 신속히 멈춥니다. - 유지 치료: Bolus 후 지속 주입 시, 목표 나트륨 상승 속도를 계산하여 주입 속도를 조절합니다. 공식: 나트륨 상승 속도(mEq/L/hr) ≈ [주입액 Na - 혈청 Na] / (체중(kg) * 0.6 + 1).

주의사항: - 절대 금기: 나트륨 농도를 너무 빠르게 교정하는 것. 이는 돌이킬 수 없는 뇌 손상인 CPM을 유발할 수 있습니다. - 응급 징후: 경련, 호흡 정지, 심한 의식 저하는 즉각적인 고장성 식염수 Bolus 투여 적응증입니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제의 함정은 '저혈량이니까 0.9% NS를 빨리 줘야겠다'는 생각입니다. 하지만 Na 118에 경련까지 왔으면, 그건 이미 '뇌부종' 단계예요. 일반 식염수로는 뇌부종을 빨리 줄이기 어렵고, 속도 조절도 안 돼요. 반드시 3% 짜리 고농도를, 하지만 아주 천천히 줘야 한다는 원칙을 기억하세요. '급할수록 돌아가라'가 딱 맞는 상황입니다."