12세 남아가 구토와 무기력으로 내원했다. 1형 당뇨병으로 인슐린 치료 중이며, 최근 감기로 인슐린을 중단했다. 의식은 기면 상태이며, Kussmaul 호흡 양상이다. 혈액 검사는 아래와 같다. 초기 수액 요법은?

DKA 초기 치료는 순환 회복을 위해 0.9% NS 10-20 mL/kg를 1-2시간에 걸쳐 정주하며, 혈역학적 안정 후 인슐린을 시작한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 1형 당뇨병으로 인슐린 치료 중인 소아에서, 인슐린 중단 후 발생한 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)의 전형적인 증례입니다. 핵심 소견은 심한 산증(pH 7.10), 고혈당(580 mg/dL), 높은 음이온 간격(Anion Gap, 28), 케톤체 양성, 그리고 Kussmaul 호흡입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
DKA 초기 치료의 절대적인 1순위는 대량의 등장성 수액(0.9% NS) 정주입니다. 그 이유는 다음과 같습니다.
1. 혈관 내 용량 부족 교정: 고혈당으로 인한 삼투성 이뇨(Osmotic diuresis)로 심한 탈수와 혈관 내 용량 부족(Hypovolemia)이 발생합니다. 이는 쇼크와 신장 기능 저하로 이어질 수 있습니다.
2. 인슐린 치료의 기초 마련: 혈역학적으로 불안정한 상태에서 인슐린을 먼저 주입하면, 혈당 강하와 함께 수분이 세포 내로 이동하여 혈관 내 용량이 더욱 감소할 수 있어 위험합니다. 따라서 먼저 수액으로 혈관을 채워 안정시킨 후 인슐린을 시작해야 합니다.
3. 전해질 이상의 교정: 초기 칼륨(K) 수치는 정상 또는 높게 나올 수 있지만(5.5 mEq/L), 이는 산증에 의한 세포 내 칼륨의 세포 외 이동 때문입니다. 인슐린 치료가 시작되면 칼륨이 세포 내로 재이동하여 급격한 저칼륨혈증(Hypokalemia)이 발생할 위험이 큽니다. 수액 정주와 함께 전해질을 모니터링하는 것이 필수적입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 0.45% NS + 5% dextrose: 이는 저장성 수액으로, 혈관 내 용량을 효과적으로 보충하지 못하며, 초기 고혈당 상태에서 포도당을 추가하는 것은 적절하지 않습니다. 혈당이 250 mg/dL 이하로 떨어진 후 인슐린 치료를 유지하면서 포도당 공급이 필요할 때 고려되는 용액입니다.
③번 즉시 인슐린 정주 시작: 위에서 설명한 대로, 혈역학적 안정화 없이 인슐린을 먼저 시작하는 것은 위험합니다. 인슐린은 수액 정주 시작 후 1-2시간 후에 시작하는 것이 표준입니다.
④번 중탄산나트륨 정주: DKA에서 중탄산나트륨 사용은 매우 제한적입니다. pH가 6.9 이하이거나 심한 고칼륨혈증, 심한 산증으로 인한 혈역학적 불안정이 있을 때만 고려합니다. 이 환자의 pH(7.10)에서는 필요하지 않으며, 오히려 뇌부종(Cerebral edema) 위험을 증가시킬 수 있습니다.
⑤번 3% NS 정주: 이는 고장성 수액으로, 심한 저나트륨혈증이나 뇌부종 치료에 사용됩니다. DKA 초기 치료에는 사용되지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. ABC 평가 및 수액 요법: 0.9% NS 10-20 mL/kg를 1-2시간에 걸쳐 정주 (이 환자에선 20 mL/kg). 필요시 반복.
2. 인슐린 시작: 혈역학적 안정화 후, 정주용 인슐린(Regular insulin) 0.1 unit/kg/hr로 시작.
3. 전해질 보충: 혈청 K 수치가 5.5 mEq/L 미만이면 인슐린 시작과 동시에 칼륨을 수액에 첨가.
4. 모니터링: 혈당, 전해질, 혈청 케톤, 산-염기 상태를 1-2시간마다 체크.
5. 포도당 용액 전환: 혈당이 250 mg/dL 이하로 떨어지면, 5% 덱스트로스가 함유된 수액(예: D5 0.45% NS)으로 전환하여 저혈당을 예방합니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 12세 남아, 1형 당뇨병 병력, 인슐린 중단 후 구토/무기력 발생. 의식 기면, Kussmaul 호흡.
진단적 접근: 혈액가스 분석(산증 확인), 혈당/케톤체 측정(DKA 확인), 전해질 패널(음이온 간격 계산 및 칼륨 모니터링).
치료 계획: 위 알고리즘대로 진행. 특히 소아 DKA에서 가장 무서운 합병증은 뇌부종이므로, 수액 주입 속도를 너무 빠르게 하지 않고(48시간에 걸쳐 서서히 교정), 신경학적 증상을 주의 깊게 관찰해야 합니다.
주의사항: 혈당 강하 속도는 시간당 50-75 mg/dL를 초과하지 않도록 합니다. 너무 빠른 혈당 강하와 나트륨 농도의 급격한 변화는 뇌부종 위험을 높입니다.

레지던트 선배의 팁
"DKA 문제에서 '초기', '가장 먼저', '우선'이라는 키워드를 보면, 99% 답은 수액 정주(0.9% NS)입니다. '인슐린'이 매력적인 오답으로 항상 나오니까, '수액 먼저, 안정화 후 인슐린'이라는 기본 원칙을 꼭 기억하세요. 소아 환자일 경우 뇌부종에 대한 각별한 주의가 필요하다는 점도 체크해두면 좋아요."