58세 여성이 외음부암 FIGO IIIA기(편측 서혜부 림프절 2개 전이, 전이 크기 5 mm 이하)로 진단되었다. 이 환자의 일차 치료 원칙으로 가장 적절한 것은?

FIGO III기 이상은 근치적 외음부 절제술 및 양측 서혜부 림프절 절제술이 표준 치료이다. 특히 III기는 림프절 전이가 있으므로, 양측 림프절 절제술은 예후 개선을 위해 중요하며, 수술 후 림프절 전이 개수와 특징에 따라 보조 요법이 추가된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 외음부암(Vulvar Cancer) FIGO IIIA기로, 편측 서혜부 림프절에 2개의 미세 전이(5mm 이하)가 확인된 상태입니다. 핵심! 외음부암의 치료 원칙은 FIGO 병기에 따라 결정됩니다. Pathognomonic! FIGO I, II기(림프절 전이 없음)는 광범위 국소 절제술과 편측 또는 양측 서혜부 림프절 절제술(Sentinel LN biopsy 포함)이 표준입니다. 반면, FIGO III기 이상(림프절 전이 있음)은 근치적 외음부 절제술(Radical Vulvectomy) 및 양측 서혜부 림프절 절제술(Bilateral Inguinofemoral Lymphadenectomy)이 1차 치료의 금표준(gold standard)입니다.

정답 근거: 문제의 환자는 명백한 림프절 전이(FIGO IIIA기)가 있으므로, 국소 치료만으로는 불충분합니다. 림프절 전이의 존재는 질병이 국소를 넘어 전이될 위험이 높음을 의미하며, 이를 평가하고 치료하기 위해 반드시 양측 서혜부 림프절 절제술이 필요합니다. 편측만 시행하면 반대편의 잠복 전이를 놓칠 수 있어 재발 위험이 높아집니다. 근치적 절제술은 원발 종양과 주변 조직을 충분히 제거하여 국소 재발을 최소화하는 목적이 있습니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 광범위 국소 절제술 단독: 림프절 전이가 없는 초기(I/II기)에서만 고려됩니다. 전이가 확인된 III기에서는 불충분한 치료입니다.
③ 광범위 국소 절제술 및 편측 림프절 절제술 후 방사선 치료: 림프절 전이가 있을 때는 편측 절제는 표준이 아니며, 방사선 치료는 수술 후 보조 요법으로 고려됩니다. 1차 치료 원칙이 아닙니다.
④ 일차 항암화학요법 후 수술: 외음부암에서 일차(선행) 항암화학요법은 일반적인 표준 치료가 아닙니다. 주로 국소 진행성 또는 재발성 종양에서 방사선 치료와 병용(동시항암방사선요법)으로 사용됩니다.
⑤ 광범위 국소 절제술 및 양측 림프절 절제술 후 보조 항암 방사선 치료: 이는 수술 후 보조 치료(adjuvant therapy)를 포함한 계획입니다. 문제는 "일차 치료 원칙"을 묻고 있습니다. 보조 치료(방사선±항암)는 수술 후 병리 결과(예: 림프절 전이 개수 많음, 절제면 양성 등)에 따라 추가 결정되는 것이며, 모든 IIIA기 환자에게 일괄적으로 적용되는 1차 원칙은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 여성, 외음부 종괴 및 불편감으로 내원. 생검 상 편평세포암(Squamous Cell Carcinoma) 확인. 영상 검사 및 신체 검진에서 원발 종양은 주변 구조물을 침범하지 않았으나, 편측 서혜부에 2개의 작은(5mm 이하) 림프절 전이가 촉진 및 영상으로 확인됨. 다른 원격 전이는 없음 → FIGO IIIA기 진단.

치료 계획 (Management Plan):
1. 1차 치료: 근치적 외음부 절제술 + 양측 서혜부 림프절 절제술 시행.
2. 수술 후 병리 검사: 절제면 상태, 림프관/혈관 침범(LVI), 림프절 전이의 정확한 개수 및 크기, 피막 외 침범(ECE) 유무를 확인.
3. 보조 치료 결정: 수술 후 병리 결과에 기반하여 재발 위험도를 평가합니다. 감별 포인트! 단일 림프절 전이且 미세전이인 경우 보조 치료 없이 경과 관찰만 할 수 있습니다. 그러나 다수(보통 2개 이상)의 림프절 전이, 큰 전이(>5mm), 또는 피막 외 침범이 있으면 국소 재발 및 원격 전이 위험이 높아 보조 항암방사선요법(Adjuvant Chemoradiation)을 고려합니다.

주의사항: 양측 서혜부 림프절 절제술 후 합병증으로 하지 림프부종(Lymphedema)이 흔히 발생할 수 있으므로, 수술 후 조기 운동 및 관리 교육이 중요합니다.