65세 여성이 복부 팽만과 복통을 호소한다. 복부 CT에서 복막결절과 복수가 관찰된다. 다음 중 시행해야 할 초기 진단적 절차는?

복수 천자를 통한 세포학적 검사로 진단을 확인한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 복막결절과 복수를 동반한 65세 여성입니다. 이러한 소견은 악성 복막암종증(Malignant Peritoneal Carcinomatosis)을 가장 먼저 의심하게 합니다. 특히 난소암, 위암, 대장암, 췌장암 등이 원인이 될 수 있죠.

핵심! 초기 진단적 접근의 원칙은 "침습성이 가장 낮으면서도 진단적 가치가 높은 검사"부터 시행하는 것입니다. 이 경우, 복수 천자(Ascites Paracentesis)를 통해 얻은 복수액을 세포학 검사(Cytology)에 보내는 것이 표준 첫 단계입니다. 복수 내 악성 세포를 확인함으로써 악성 복막암종증을 확진할 수 있고, 때로는 원발 부위에 대한 단서(예: 점액 생성 암종은 위암이나 난소암을 시사)도 얻을 수 있습니다.

정답 근거: 복수 천자는 비교적 간단하고 안전하며, 진단률이 높은 검사입니다. 복막암종증이 의심될 때는 반드시 복수 세포학 검사를 우선 시행해야 합니다. 다른 검사들은 진단이 명확해진 후, 병기 설정이나 치료 계획을 위해 고려되는 후속 조치들입니다.

오답 분석:
① 진단적 복강경(Diagnostic Laparoscopy): 복수 천자로 진단이 불명확할 때, 또는 조직 검사가 필요할 때 시행하는 다음 단계의 검사입니다. 초기 절차로는 침습성이 높습니다.
② 복부 MRI: 복막의 미세 병변 평가에 CT보다 우수할 수 있지만, 조직학적 진단을 제공하지는 못합니다. 진단보다는 병변의 범위 평가나 치료 반응 평가에 주로 사용됩니다.
④ 종양감축수술(Cytoreductive Surgery): 이는 치료 단계의 수술법입니다. 난소암 등에서 복막암종증이 확인된 후, 잔여 종양을 최대한 제거하기 위해 시행합니다. 진단 없이는 시행할 수 없습니다.
⑤ 항암화학요법(Chemotherapy): 마찬가지로 확진된 악성 종양에 대한 치료입니다. 조직학적 진단과 병기 설정 없이는 적절한 항암제를 선택할 수 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 여성, 복부 팽만 및 불편감/통증 주소. 복부 CT 결과: 복막에 다발성 결절, 중등도의 복수.

진단적 접근 (Work-up):
1. 첫 번째 단계 (Best First Test): 복수 천자 및 세포학 검사. 복수 알부민, LDH, 총 단백 측정(SAAG 계산)도 동시에 시행하여 문맥압 항진성 복수와의 감별에 도움을 줍니다.
2. 확진 및 원발 부위 탐색: 복수 세포학이 음성이지만 임상적 의심이 높은 경우, 복강경 검사 및 조직 생검을 고려합니다. 원발 부위를 찾기 위해 위내시경, 대장내시경, 여성의 경우 골반 초음파 및 CA-125 등을 시행합니다.
3. 치료 계획: 원발 종양과 병기에 따라 전신 항암화학요법이 1차 치료입니다. 선택된 경우(예: 난소암, 맹장의 유점액성 종양)에는 종양감축수술 + 고용량 온열 복강 내 항암화학요법(HIPEC)을 고려할 수 있습니다.

주의사항: 복수 천자 시 출혈 위험(혈소판, PT/PTT 확인), 장천공 위험을 고려해야 합니다. 복수 세포학 검사의 민감도는 100%가 아니므로(약 60-70%), 음성 결과라도 임상적 판단이 중요합니다.