상피성 난소암

(1) 어떤 병인가

상피성 난소암은 난소 표면 상피에서 온 것으로 여겨져 온 암이다.

난소암의 대부분이 여기에 속한다.

폐경 뒤 여성에게 흔하고 나이가 들수록 늘어난다.

증상이 늦게 나타나 대부분 진행된 상태로 발견된다.

그래서 부인암 가운데 사망률이 가장 높다.

조기 발견이 어렵다는 점이 이 병의 핵심 문제다.

① 어디에서 시작되는가

고등급 장액암의 상당수가 난관 끝에서 시작한다는 근거가 쌓였다.

난관 끝의 전암 병변이 난소와 복막으로 옮겨 간다는 설명이다.

그래서 예방 목적의 수술에서 난관을 함께 떼어 낸다.

다른 이유로 자궁을 떼어 낼 때 난관도 함께 제거하기도 한다.

이것을 기회감염예방이 아니라 기회적 난관절제라 부른다.

난소는 그대로 남기므로 호르몬 기능에는 영향을 주지 않는다.

(2) 조직형

고등급 장액암이 가장 흔하고 진행이 빠르다.

저등급 장액암은 드물고 천천히 자라며 항암제에 덜 반응한다.

점액암은 크게 자라고 한쪽에만 생기는 경우가 많다.

유사내막모양암과 투명세포암은 자궁내막증과 관련이 있다.

투명세포암은 항암제에 덜 반응하고 혈전이 잘 생긴다.

조직형에 따라 경과와 치료 반응이 달라진다.

② 경계성 종양은 따로 본다

경계성 종양은 세포는 이상하지만 사이질을 침범하지 않는 종양이다.

양성과 악성의 중간에 놓인 범주다.

젊은 여성에게 많고 대부분 초기에 발견된다.

예후가 좋아 한쪽 난소만 떼어 내고 가임력을 남길 수 있다.

항암치료는 대개 필요하지 않다.

다만 늦게 재발할 수 있어 추적을 오래 이어 간다.

(1) 증상이 모호하다

배가 더부룩하고 부풀어 오르는 느낌이 이어진다.

조금만 먹어도 배가 부르고 소화가 안 된다.

아랫배나 골반이 묵직하게 아프다.

소변이 자주 마렵거나 급해진다.

이 증상들은 흔한 소화기 문제와 구분되지 않는다.

그러나 새로 생겨 몇 주 이상 이어지면 검사할 이유가 된다.

① 진단은 수술로 확정한다

초음파와 컴퓨터단층촬영으로 종괴와 복강 상태를 본다.

CA-125를 함께 내지만 그것만으로 진단하지 않는다.

폐경 뒤 종괴와 함께 오르면 양성예측도가 96%에 이른다.

복수가 있으면 세포를 확인할 수 있다.

그러나 세포검사만으로는 병기를 정할 수 없다.

그래서 개복이나 복강경으로 조직을 얻고 병기를 함께 매긴다.

종괴를 바늘로 찌르는 검사는 파종 위험 때문에 함부로 하지 않는다.

(2) 어떻게 퍼지는가

복강 안으로 세포가 떨어져 퍼지는 것이 주된 경로다.

복수의 흐름을 타고 횡격막 아래와 대망에 자리 잡는다.

그래서 수술에서 대망을 함께 떼어 낸다.

림프를 타고 골반과 대동맥주위림프절로도 간다.

혈류를 타는 먼 곳 전이는 상대적으로 늦게 나타난다.

복강 전체를 훑는 것이 병기설정의 핵심인 이유다.

고인 액체를 먼저 받고 없으면 식염수를 부어 세척액을 받는다.

(3) 병기와 예후

진단 시점에 이미 3기 이상인 경우가 많다.

그래서 전체 생존율이 낮지만 1기에 발견되면 예후가 좋다.

(1) 종양감축술이 축이다

보이는 종양을 최대한 없애는 수술을 종양감축술이라 한다.

남은 종양의 크기가 예후를 가장 크게 좌우한다.

눈에 보이는 종양을 하나도 남기지 않는 것이 목표다.

자궁, 양쪽 난소난관, 대망을 떼어 내고 복막 병변을 제거한다.

필요하면 장의 일부를 함께 절제하기도 한다.

그래서 부인종양 전문의가 있는 곳에서 수술하는 것이 중요하다.

① 가임력을 남길 수 있는 경우

아주 초기이고 분화도가 좋으며 한쪽에만 있으면 상의할 수 있다.

병든 쪽 난소난관만 떼어 내고 자궁과 반대쪽 난소를 남긴다.

다만 병기설정은 그대로 꼼꼼히 시행한다.

출산을 마친 뒤 남은 장기를 떼어 내는 것을 다시 상의한다.

진행암에서는 이 선택지가 없다는 점을 분명히 설명한다.

그래서 젊은 환자일수록 병기설정을 정확히 하는 것이 중요하다.

② 수술을 나중에 하는 경우

처음부터 완전한 감축이 어려워 보이면 순서를 바꾼다.

항암치료를 먼저 해서 종양을 줄이고 그다음 수술한다.

이것을 선행항암화학요법이라 한다.

전신 상태가 나빠 큰 수술을 견디기 어려울 때도 이 순서를 쓴다.

이때는 조직을 먼저 확보해 진단을 확정한다.

수술 시점은 반응을 보며 정한다.

(2) 항암화학요법

백금계 약제와 탁산계 약제를 함께 쓰는 것이 표준이다.

아주 초기를 빼면 대부분 수술 뒤 항암치료를 더한다.

복강 안으로 약을 직접 넣는 방법을 쓰기도 한다.

치료 반응은 CA-125와 영상으로 함께 본다.

유지 요법으로 표적치료를 이어 가기도 한다.

혈관신생억제제와 폴리에이디피리보스중합효소억제제가 여기에 쓰인다.

② 재발과 백금 감수성

이 암은 잘 반응하지만 재발이 잦다.

치료가 끝나고 얼마 만에 재발했는지가 다음 치료를 정한다.

오랜 기간이 지난 뒤 재발하면 백금계 약제를 다시 쓸 수 있다.

치료 중이거나 곧바로 재발하면 다른 계열로 바꾼다.

이 구분을 백금 감수성과 백금 저항성이라 부른다.

완치보다 오래 조절하는 것을 목표로 삼는 단계가 된다.

(1) 유전자 검사

BRCA1과 BRCA2 변이가 위험을 크게 올린다.

상피성 난소암 환자에게는 유전자 검사를 권한다.

가족력이 없어도 변이가 확인되는 경우가 적지 않다.

결과가 치료 약제 선택에도 쓰인다.

변이가 있으면 폴리에이디피리보스중합효소억제제가 잘 듣는다.

가족의 유전자 검사와 상담으로도 이어진다.

① 위험이 높은 여성의 관리

일반 여성과 달리 이들에게는 적극적인 관리를 권한다.

출산을 마친 뒤 예방적으로 난소난관절제술을 상의한다.

이 수술이 난소암 발생 위험을 크게 낮춘다.

다만 수술 뒤 갑작스러운 폐경이 오므로 미리 설명한다.

유방암 위험도 함께 평가하고 관리한다.

경구피임약이 난소암 위험을 낮추는 것으로 알려져 있다.

(2) 자주 걸리는 함정 일곱

첫째, 모호한 소화기 증상을 위장 문제로만 다루는 것이다.

둘째, CA-125가 정상이라고 배제하는 것이다.

셋째, 악성 의심 종괴를 일반 수술로 접근해 병기를 놓치는 것이다.

넷째, 종괴를 바늘로 찔러 파종 위험을 만드는 것이다.

다섯째, 가족력이 없다고 유전자 검사를 권하지 않는 것이다.

여섯째, 예방적 수술 뒤의 폐경 증상을 미리 설명하지 않는 것이다.

일곱째, 진행암 환자에게 가임력 보존이 가능한 것처럼 말하는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

난소 종괴의 첫 접근은 part19 난소 종양에 있다.

난소암 전반의 개관은 part20 난소암에서 다룬다.

젊은 환자의 종양이면 part22 비상피성 난소종양을 본다.

자궁내막증이 배경이면 part12 자궁내막증을 함께 본다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 표준 산부인과학 교과