35세 여성(G0P0)이 불임 및 월경과다로 내원했다. TVUS 상 3cm 크기의 점막하 근종(FIGO Type 1)과 4cm 크기의 근층 내 근종(Type 4)이 동반되어 있었다. 환자는 임신을 원한다. 가장 적절한 수술적 접근 방법은?

환자는 임신을 원하며, 불임/월경과다의 원인이 되는 점막하 근종(Type 1)과 크기가 있는 근층 내 근종(Type 4)을 모두 가지고 있다. 점막하 근종은 자궁경으로, 근층 내 근종은 복강경/개복으로 제거해야 하므로, 두 가지 접근법을 동시에(또는 단계적으로) 시행하는 병합 수술이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 임신을 원하는 불임 여성으로, 점막하 근종(Submucosal Myoma, FIGO Type 1)과 근층 내 근종(Intramural Myoma, FIGO Type 4)이 동반된 경우입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 월경과다와 불임의 원인은 두 가지 근종에 기인합니다. 점막하 근종(Type 1)은 자궁강 내로 돌출되어 착상 장애를 일으키고 월경량을 증가시키는 주요 원인입니다. 근층 내 근종(Type 4)은 크기가 4cm로 상당하여, 자궁 근층의 변형을 유발해 불임에 기여할 수 있습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 임신을 원하는 여성에서의 근종 절제술(Myomectomy) 목표는 모든 증상 유발 근종을 최대한 제거하여 자궁의 정상 해부학을 회복하는 것입니다. 각 근종의 위치에 따라 최적의 수술 접근법이 다릅니다.
1. 자궁경(Hysteroscopy): 자궁강 내로 돌출된 점막하 근종(Type 0, 1, 2)을 제거하는 최선의 방법입니다. 자궁벽에 절개를 가하지 않아 회복이 빠르고, 이후 임신 시 자궁 파열(Uterine Rupture) 위험이 극히 낮습니다.
2. 복강경/개복(Laparoscopy/Laparotomy): 자궁벽 깊숙이 위치한 근층 내 근종(Type 3-6)을 제거하기 위해서는 자궁벽을 절개해야 합니다. Pathognomonic! 이 환자의 Type 4 근종은 자궁강과 접촉이 없으므로 자궁경으로는 제거가 불가능합니다.
따라서, 두 가지 다른 위치의 근종을 한 번의 마취 하에 완전히 제거하기 위해서는 자궁경과 복강경(또는 개복)을 병합한 접근법이 가장 적절합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 자궁경 단독은 점막하 근종만 제거할 수 있어, 근층 내 근종은 그대로 남게 되어 불임 문제가 해결되지 않습니다.
② 복강경/개복 단독은 근층 내 근종은 제거할 수 있지만, 점막하 근종 제거에는 비효율적이거나 자궁벽을 불필요하게 크게 절개해야 할 수 있습니다.
④ 자궁동맥 색전술(UAE)은 출혈 조절에는 효과적이지만, 임신을 원하는 여성에서는 일반적으로 금기입니다. 난소 기능 저하, 자궁 내막 손상, 태반 기능 부전 등 불임 및 임신 합병증 위험이 증가하기 때문입니다.
⑤ 자궁 절제술(Hysterectomy)은 생식 기능을 완전히 소실시키므로, 임신을 원하는 이 환자에게는 절대 적합하지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 임신을 원하는 불임 여성의 증상성 근종 치료는 보존적 수술이 원칙입니다. 1) 자궁경 초음파(TVUS)나 MRI로 근종의 FIGO 분류와 위치를 정확히 파악. 2) 자궁강 내 돌출 근종(Type 0,1,2) → 자궁경 근종 절제술. 3) 근층 내/장막하 근종(Type 3-7) → 복강경 또는 개복 근종 절제술. 4) 두 유형이 동반된 경우 → 병합 수술(Combined Hysteroscopic and Laparoscopic/Laparotomic Myomectomy)이 표준 치료입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 35세 초산부(G0P0)가 불임과 월경과다를 주소로 내원. 초음파상 다발성 근종(점막하 Type 1, 근층 내 Type 4) 확인. 과거력 특이사항 없음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 자궁경 초음파(TVUS)로 근종의 수, 크기, 위치(FIGO 분류) 및 자궁 내막 상태 평가. 불임 평가를 위한 기본 검사(배란 확인, 남편 정액 검사 등) 병행.
2. 확진/계획 수립 검사: MRI는 근종의 위치, 자궁강과의 관계, 그리고 육종(Sarcoma) 감별에 도움이 되어 수술 계획 수립에 매우 유용합니다.

치료 계획 (Management Plan): - 수술: 자궁경 및 복강경 병합 근종 절제술을 계획. 가능하면 자궁경 수술을 먼저 시행하여 자궁강을 정상화한 후, 복강경으로 근층 내 근종을 제거합니다.
- 수술 후 관리: 수술 후 자궁강 유착 방지를 위해 자궁 내 장치(IUD)나 젤 배리어를 일시적으로 삽입할 수 있습니다. 회복 후 임신 시도까지의 권장 간격은 일반적으로 3-6개월입니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 감별 포인트! UAE는 이 환자에게 금기입니다. - 복강경/개복 근종 절제술 후 임신 시, 분만 방식은 반드시 제왕절개(C-section)를 고려해야 합니다. 자궁 절개 부위의 파열 위험이 있기 때문입니다. - 수술 전 GnRH 작용제 투여는 근종 크기를 줄여 수술을 용이하게 할 수 있지만, 장기 사용은 골밀도 감소를 유의해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "임신을 원하는 여성의 근종 치료는 '보존'이 최우선 목표예요. UAE나 자궁절제술은 선택지에서 바로 제외해야 합니다. FIGO 분류를 보면 수술 방법이 정해진다고 생각하세요: Type 0,1,2는 자궁경, Type 3-7은 복강경/개복. 둘 다 있으면 당연히 병합 수술이죠!"