자궁 근종

(1) 어떤 병인가

자궁근종은 자궁의 민무늬근육에서 생기는 양성 종양이다.

가임기 여성에게 매우 흔해 상당수가 갖고 있다.

한 개의 세포에서 시작해 자라며 여러 개가 동시에 생긴다.

에스트로겐과 프로게스테론에 반응해 자란다.

그래서 임신 중에 커지고 폐경 뒤에는 대개 줄어든다.

이 호르몬 의존성이 치료의 방향을 정한다.

① 자리에 따라 증상이 갈린다

점막밑근종은 자궁내막 쪽으로 튀어나온다.

작아도 월경과다와 불임, 반복 유산을 일으킨다.

근층내근종은 근육층 안에 있으며 가장 흔하다.

장막밑근종은 바깥쪽으로 자라 압박 증상을 만든다.

크기보다 자리가 증상을 정한다는 점이 핵심이다.

그래서 치료를 정할 때 위치를 먼저 확인한다.

② 위험인자와 보호인자

이른 초경과 미출산이 위험을 올린다.

비만은 에스트로겐 노출을 늘려 위험을 높인다.

가족력이 있으면 위험이 뚜렷하게 올라간다.

출산 경험과 복합경구피임약 사용은 위험을 낮추는 쪽이다.

흑인 여성에서 더 흔하고 더 이른 나이에 생긴다고 알려져 있다.

이 요인들은 예방보다 진료에서 가능성을 가늠하는 데 쓴다.

(2) 어떻게 나타나는가

대부분은 증상이 없어 우연히 발견된다.

가장 흔한 증상은 월경과다이며 빈혈로 이어진다.

반대로 근종에서 불임은 드물고 자궁내막증에서 월경과다가 드물다.

덩어리가 커지면 방광을 눌러 빈뇨가 생긴다.

뒤쪽의 곧창자를 누르면 변비와 뒤무직이 온다.

아랫배가 묵직하고 배가 나온 느낌을 호소한다.

통증은 근종 자체보다 변성이나 염전에서 온다.

(1) 진찰과 영상

내진에서 자궁이 울퉁불퉁하고 단단하게 커져 있다.

고르게 물렁하게 커지는 샘근육증과 이 점이 다르다.

질을 통한 초음파로 개수, 크기, 위치를 확인한다.

경계가 뚜렷한 둥근 결절로 보이는 것이 전형적이다.

점막밑근종이 의심되면 식염수 주입 초음파나 자궁내시경을 쓴다.

수술을 계획하거나 샘근육증과 헷갈릴 때 자기공명영상을 쓴다.

(2) 변성

근종이 커지면 혈액 공급이 따라가지 못해 변성이 생긴다.

유리질변성이 가장 흔하며 대개 증상이 없다.

붉은변성은 임신 중에 잘 생기고 갑작스러운 통증과 미열, 백혈구증가를 부른다.

임신부의 급성 복통에서 이 변성을 떠올린다.

치료는 진통제와 안정이며 대개 수술하지 않는다.

석회화변성은 폐경 뒤에 생기며 영상에서 하얗게 보인다.

① 근종이 자루를 달고 있으면

장막밑근종이 가느다란 자루로 매달려 있는 경우가 있다.

이 자루가 꼬이면 갑작스러운 심한 복통이 온다.

난소 염전과 증상이 비슷해 함께 감별한다.

덩이에 비정상 출혈이 겹치면 자궁내막 조직검사를 함께 낸다.

점막밑근종이 자궁 안으로 자루를 달고 자라면 자궁경부 밖으로 밀려 나오기도 한다.

이때는 출혈과 감염이 생겨 제거가 필요하다.

드물게 자루가 끊어져 다른 장기에 붙어 자라기도 한다.

② 육종을 어떻게 가려내는가

자궁육종은 드물지만 놓치면 예후가 나쁘다.

폐경 뒤에 새로 생기거나 갑자기 커지는 종괴가 경고 신호다.

호르몬치료를 받지 않는데도 커지면 특히 그렇다.

다만 빠르게 자란다는 것만으로 육종을 진단하지는 못한다.

수술 전에 확실히 가려내는 검사가 없다는 점이 문제다.

그래서 의심되면 조각내지 않고 통째로 꺼내는 수술을 고른다.

(1) 증상이 없으면 지켜본다

근종이 크다는 이유만으로 수술을 결정하지 않는다.

증상이 없으면 정기적으로 확인하며 기다린다.

폐경이 가까우면 저절로 줄어들 것을 고려한다.

빈혈이 있으면 철분을 보충하며 함께 본다.

치료 결정은 증상, 나이, 임신 계획 셋으로 정한다.

(2) 약물치료

약은 근종을 없애지 못하고 증상만 조절한다.

프로게스틴 방출 자궁내장치가 월경과다에 효과가 좋다.

다만 점막밑근종으로 자궁 안이 일그러져 있으면 쓰기 어렵다.

비스테로이드 소염제와 트라넥삼산은 월경 기간에만 쓴다.

생식샘자극호르몬분비호르몬 작용제는 근종을 줄이지만 끊으면 돌아온다.

그래서 수술 전 크기를 줄이고 빈혈을 교정하는 데 쓴다.

(3) 수술과 시술

임신을 원하면 근종만 떼어 내는 근종절제술을 한다.

점막밑근종은 자궁내시경으로 제거할 수 있다.

근층내나 장막밑은 복강경이나 개복으로 접근한다.

근종절제술 뒤에는 재발할 수 있고 자궁벽에 흉터가 남는다.

출산을 마쳤고 증상이 심하면 자궁절제술이 확실한 방법이다.

자궁동맥색전술은 자궁을 남기지만 임신 계획이 있으면 권하지 않는다.

① 수술을 앞두고 챙길 것

빈혈이 있으면 미리 교정해 수술 중 수혈을 줄인다.

근종이 매우 크면 작용제로 몇 달 줄여 놓고 수술한다.

근종절제술은 자궁절제술보다 출혈이 많을 수 있음을 설명한다.

수술 중 예상보다 상태가 나쁘면 자궁절제로 바뀔 수 있다는 점도 미리 동의를 받는다.

복강경으로 꺼낼 때 조각내는 방식은 육종이 의심되면 쓰지 않는다.

폐경 전후 여성에게는 난소를 남길지도 함께 상의한다.

② 상황별 선택

(1) 임신에 미치는 영향

대부분의 근종은 임신에 큰 문제를 일으키지 않는다.

점막밑근종은 착상을 방해해 불임과 유산을 늘린다.

임신 중 붉은변성으로 통증이 생길 수 있다.

태반이 근종 위에 자리 잡으면 조기박리 위험이 올라간다.

태아의 자세가 비뚤어지거나 분만 진행이 막히기도 한다.

근종이 산도를 막고 있으면 제왕절개가 필요해진다.

① 임신 중에는 손대지 않는다

임신 중 근종절제술은 출혈 위험이 커서 원칙적으로 하지 않는다.

제왕절개를 하면서 함께 떼어 내는 것도 대개 피한다.

붉은변성의 통증은 진통제와 안정으로 다룬다.

근종절제술을 받은 적이 있으면 분만 방법을 미리 상의한다.

자궁벽을 깊이 절개했다면 파열 위험 때문에 제왕절개를 고려한다.

(2) 자주 걸리는 함정 여덟

첫째, 크기만 보고 수술을 권하는 것이다.

둘째, 월경과다를 근종으로만 설명하고 자궁내막을 확인하지 않는 것이다.

셋째, 폐경 뒤 커지는 종괴를 근종으로 넘기는 것이다.

넷째, 임신 계획이 있는 환자에게 색전술을 권하는 것이다.

다섯째, 빈혈을 교정하지 않고 수술로 넘어가는 것이다.

여섯째, 근종절제술 뒤 재발 가능성을 설명하지 않는 것이다.

일곱째, 자루가 꼬인 근종의 급성 복통을 다른 원인으로만 찾는 것이다.

여덟째, 수술 동의를 받을 때 자궁절제로 바뀔 가능성을 빠뜨리는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

월경과다의 전체 접근 순서는 part5 비정상 자궁출혈에 있다.

자궁이 고르게 물렁하게 커져 있으면 part13 자궁샘근육증을 본다.

골반통과 성교통이 주된 문제이면 part12 자궁내막증으로 간다.

불임이 주된 문제이면 part3 불임에서 전체 검사를 다룬다.

폐경 후 출혈이 있으면 part18 자궁내막암을 먼저 배제한다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 표준 산부인과학 교과