58세 폐경 후 여성이 복부 팽만감을 주소로 내원했다. 내원 1년 전 검진에서는 자궁이 정상 크기였으나, TVUS 상 12cm 크기의 불균질한 자궁 종괴가 관찰되었고, 복수가 소량 동반되었다. 이 환자에서 가장 우선적으로 의심해야 할 질환은?

폐경 후에는 에스트로겐 감소로 자궁근종이 성장하지 않는 것이 일반적이다. 폐경 후에 새로 발견되거나, 갑자기 크기가 커지는(rapidly growing) 자궁 종괴는 악성 질환인 '자궁 육종(Leiomyosarcoma)'의 가능성을 강력히 시사하므로, 즉각적인 평가 및 수술적 확인이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 폐경 후 여성으로, 1년 사이에 자궁이 정상 크기에서 12cm의 거대한 불균질한 종괴로 급속히 성장했고, 복수까지 동반된 상황입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 폐경 후 여성에서 자궁 종괴의 급속 성장은 자궁 육종(Leiomyosarcoma)을 가장 먼저 의심해야 하는 강력한 적색 신호(Red flag)입니다. 특히 Pathognomonic! 복수의 동반은 악성 종양의 전이(복막 파종)를 시사하는 매우 불량한 징후입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 폐경기는 에스트로겐(Estrogen) 분비가 중단되는 시기입니다. 에스트로겐 의존성 종양인 자궁 근종(Leiomyoma)은 이 시기에 성장을 멈추거나 퇴축하는 것이 정상입니다. 따라서 폐경 후에 새로 생기거나 급격히 커지는 자궁 종괴는 에스트로겐 비의존성 성장을 보이는, 즉 악성 종양일 가능성이 매우 높습니다. 자궁 육종은 자궁 평활근에서 기원하는 악성 종양으로, 빠른 성장과 전이(혈행성, 림프성, 직접 파종)가 특징입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 자궁 근종의 급속 성장: 폐경 전 여성에서 흔한 소견이지만, 폐경 후에는 매우 드물고, 악성 변화를 배제해야 하는 상황입니다. 이 경우의 '1차 의심'은 아닙니다.
② 자궁 근종의 유리양 변성: 근종의 퇴행성 변화 중 하나로, 통증을 유발할 수 있지만, 복수를 동반하는 급속 성장의 주된 원인은 아닙니다.
④ 자궁샘근육증(Adenomyosis): 자궁내막 조직이 자궁근층 내로 함입되는 양성 질환으로, 통증과 월경과다를 유발하지만, 폐경 후에는 증상이 호전되며, 복수를 동반한 거대 종괴를 형성하지는 않습니다.
⑤ 자궁내막암(Endometrial cancer): 폐경 후 출혈이 가장 흔한 증상이며, 자궁 내막에서 발생합니다. 자궁 전체가 커질 수는 있지만, TVUS에서 주로 내막 두께 증가나 불규칙한 내막 소견으로 나타나며, 복수를 동반한 거대한 '불균질한 근층 종괴'의 양상은 자궁 육종에 더 특징적입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 58세 폐경 후 여성. 주소: 복부 팽만감. 과거력: 1년 전 자궁 정상 크기. 현재 소견: TVUS 상 12cm 크기의 불균질한 자궁 근층 종괴, 소량 복수 동반.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 우선적인 의심: 자궁 육종(Leiomyosarcoma).
2. 확진을 위한 검사: 생검은 진단율이 낮아 권장되지 않습니다. 최종 진단은 수술 후 조직병리검사를 통해 이루어집니다.
3. 수술 전 평가: 복부/골반 CT 또는 MRI로 종괴의 범위와 전이(폐, 간, 복막) 유무를 평가합니다. 혈청 LDH 수치 상승이 동반될 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan):
- 표준 치료: 근치적 자궁적출술(Total hysterectomy) 및 양측 난소난관적출술(BSO)입니다. 림프절 절제술의 역할은 논란의 여지가 있습니다.
- 보조 치료: 수술 후 병기와 등급에 따라 방사선 치료나 항암화학요법(독소루비신, 제모자이드 등)을 고려할 수 있으나, 전반적인 예후는 불량합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 절대 금기: 종괴를 자궁근종절제술(Myomectomy)이나 자궁동맥색전술(UAE)과 같이 조직을 분쇄하는(morcellation) 방식으로 치료해서는 안 됩니다. 이는 악성 세포의 복강 내 파종을 초래하여 병기를 악화시킵니다.
- 응급 상황 징후: 급격한 복통, 호흡곤란(폐 전이 또는 다량의 복수로 인한) 발생 시 즉시 응급 평가가 필요합니다.