45세 여성(G3P3)이 월경과다로 내원했다. TVUS 상 7cm 크기의 근층 내 근종(intramural myoma)이 확인되었다. Hb 수치는 9.5 g/dL였다. 환자는 수술을 원하지 않으며, 향후 임신 계획도 없다. 이 환자에서 월경과다 증상 조절을 위해 가장 먼저 권고되는 1차 치료(first-line)는?

자궁 내강을 심하게 변형시키지 않는 근종(근층 내 근종)으로 인한 월경과다 조절에 있어, LNG-IUD는 자궁내막을 위축시켜 매우 효과적이며 1차 치료로 권고된다. (단, 내강 변형이 심하면 삽입이 어렵거나 배출될 수 있다)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁근종(Uterine Myoma)으로 인한 월경과다(Menorrhagia)와 경미한 빈혈(Hb 9.5 g/dL)을 보입니다. 핵심은 수술을 원하지 않고, 향후 임신 계획이 없는 환자라는 점입니다. 이 경우, 가이드라인상 레보노르게스트렐 자궁 내 장치(LNG-IUD)가 1차 약물 치료(First-line medical therapy)로 권고됩니다.

정답 근거 및 기전: LNG-IUD는 자궁 내에서 지속적으로 레보노르게스트렐을 방출하여 국소 자궁내막을 위축시킵니다. 이로 인해 월경량을 현저히 감소시키고(약 90% 감소), 많은 경우 무월경 상태를 유도할 수 있어 빈혈 교정에도 탁월한 효과가 있습니다. 수술적 치료에 비해 침습성이 낮고, 환자의 삶의 질을 크게 향상시킬 수 있습니다. 특히, 자궁강을 심하게 변형시키지 않는 근층 내 근종(Intramural Myoma)에서는 삽입이 용이하고 효과가 우수합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 자궁 절제술(Hysterectomy): 근종 치료의 확정적 방법이지만, 침습적 수술입니다. 환자가 수술을 원하지 않고, 약물 치료 옵션이 존재하는 경우 1차 선택이 아닙니다.
② 감별 포인트! 근종 절제술(Myomectomy): 임신을 원하는 여성에서 자궁 보존을 위해 시행하는 수술법입니다. 이 환자는 임신 계획이 없으므로, 자궁 보존의 필요성이 낮습니다. 역시 침습적 수술입니다.
③ 감별 포인트! GnRH 효능제(GnRH agonist): 일시적으로 가성 폐경 상태를 유도해 근종 크기와 월경량을 줄이지만, 장기 사용 시 골밀도 감소 등의 부작용이 있어 일반적으로 6개월 이내의 단기 치료에 사용되거나, 수술 전 근종 크기 축소를 위해 사용됩니다. 1차 장기 치료제로는 권고되지 않습니다.
⑤ 감별 포인트! 자궁동맥 색전술(Uterine Artery Embolization, UAE): 비수술적 치료 옵션이지만, LNG-IUD에 비해 침습성이 높고(혈관 내 시술), 회복 기간이 필요합니다. LNG-IUD 치료에 실패하거나 적합하지 않은 경우 고려할 수 있는 2차 치료 옵션입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 여성, 월경과다 및 경미한 빈혈(Hb 9.5 g/dL). 초음파상 7cm 크기의 근층 내 근종 확인. 수술 기피, 임신 계획 없음.

진단적 접근: 1. 초음파(TVUS): 이미 시행되어 근종의 크기, 위치(근층 내), 자궁강 변형 유무를 평가했습니다. LNG-IUD 적합성 판단의 핵심입니다.
2. 자궁내막 생검: 45세 이상 여성에서 비정형 자궁출혈이 동반될 수 있으므로, 악성 병변 배제를 위해 필요할 수 있습니다. 이 증례에서는 명시되지 않았지만, 임상적으로 고려해야 합니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: LNG-IUD 삽입. 월경량 감소 및 빈혈 교정 효과를 기대합니다. 삽입 후 3-6개월 후 초음파로 위치 확인 및 반응 평가.
2. 철분 보충제: Hb 9.5 g/dL의 빈혈을 교정하기 위해 병용합니다.
3. 추적 관찰: 증상 호전 여부, LNG-IUD의 위치, 근종 크기 변화를 정기적으로 모니터링합니다.

주의사항: LNG-IUD 삽입 시 자궁강의 크기와 형태가 중요합니다. 매우 큰 근종으로 인해 자궁강이 심하게 변형되면 삽입 실패나 배출(expulsion) 위험이 높아집니다. 이 경우 다른 옵션(GnRH agonist로 일시적 축소 후 삽입 시도, UAE 등)을 고려해야 합니다.