65세 여성이 20년 전 자궁 적출술을 받았다. 현재 심한 질 정단 탈출증(Vault prolapse, Stage 3)으로 수술(천골 질 고정술)을 계획 중이다. V/S 135/85 mmHg, 76회/분. 이 환자(Apical prolapse)에서 탈출증을 유발하는 가장 핵심적인 '해부학적' 지지 구조물의 손상은?
1항문거근 (Levator ani) 손상 (Level III support)
2질 측벽(Lateral wall) 손상 (Level II support)
3자궁천골인대(Uterosacral lig) 및 주인대(Cardinal lig) 손상 (Level I support)✓ 정답
4회음체 (Perineal body) 손상 (Level III support)
5방광요도 인대 (Pubourethral lig) 손상
해설
골반 지지(DeLancey's level)에서 Level I (정단 지지, Apical support)는 자궁경부/질 정단을 천골/골반벽에 고정하는 '자궁천골인대(USL)'와 '주인대(Cardinal lig)'입니다. 자궁 적출술 시 이 Level I 지지 구조물이 손상/약화되면, 질 정단(Apex)이 하강하는 '질 정단 탈출증'이 발생합니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 자궁 적출술 후 심한 질 정단 탈출증(Vault prolapse)을 보입니다. 핵심은 골반 장기 탈출증의 해부학적 지지 구조를 DeLancey의 3단계(Level I, II, III)로 이해하는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 자궁 적출술 후 발생한 정단 탈출증(Apical prolapse)은 Level I 지지 구조의 손상을 가장 먼저 의심해야 합니다. Level I은 자궁경부와 질 정단을 천골과 골반벽에 고정하는 역할을 합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ③ 자궁천골인대(Uterosacral lig) 및 주인대(Cardinal lig) 손상 (Level I support)입니다. 자궁 적출술을 시행할 때, 자궁을 절제하면서 이 Level I 지지 구조물(주인대, 자궁천골인대)을 절단하거나 재고정하지 않으면, 이후 질 정단의 지지력이 약화되어 정단 탈출증이 발생합니다. 이는 자궁 적출술 후 가장 흔한 탈출증 형태 중 하나입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
• ① 감별 포인트!항문거근(Levator ani)은 Level III에 해당하며, 주로 질 전벽/후벽 탈출증이나 요실금과 관련이 깊습니다. 정단 지지의 핵심 구조는 아닙니다.
• ② 질 측벽(Lateral wall) 손상 (Level II support)은 주로 방광탈출증(Cystocele)이나 직장탈출증(Rectocele)의 원인이 됩니다.
• ④ 회음체(Perineal body) 손상도 Level III로, 주로 직장탈출증이나 회음부 지지 약화와 관련이 있습니다.
• ⑤ 방광요도 인대(Pubourethral lig)는 요실금과 관련된 구조로, 정단 탈출증의 직접적인 원인은 아닙니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 이 환자처럼 Stage 3의 심한 정단 탈출증은 수술적 교정이 필요합니다. 천골 질 고정술(Sacrocolpopexy)은 인공 메쉬를 이용해 질 정단을 천골 인대에 고정하여, 손상된 Level I 지지를 대체하는 표준 수술법입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 65세 여성, 20년 전 자궁 적출술 과거력. 심한 질부 팽만감과 압박감으로 내원. 검진상 Stage 3의 질 정단 탈출증(Vault prolapse) 진단.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):1. 신체 검진: 경질경 검사로 탈출 정도(Stage)와 부위(전벽, 후벽, 정단)를 평가. POP-Q 분류법 사용.2. 영상 검사: 필요 시 배뇨 후 잔뇨 측정 또는 동적 MRI로 탈출 정도와 동반된 기능 장애 평가.
치료 계획 (Management Plan):• 수술:복강경 또는 로봇 보조 천골 질 고정술이 금기증이 없다면 1차 선택. 질 정단을 천골 인대에 고정.• 대안: 고위험군에서는 천골 첨추 인대 고정술(Sacrospinous ligament fixation)이나 질적 막힘술(Colpocleisis) 고려.
주의사항 (Contraindications & Warning): 천골 질 고정술 시 인공 메쉬 관련 합병증(침식, 감염, 통증) 가능성을 환자에게 설명해야 합니다. 또한, 동반된 전/후벽 탈출증이 있다면 동시 수술이 필요합니다.
DeLancey의 3단계 골반 지지 — 골반 장기 탈출증의 원인을 해부학적 지지 구조의 손상 수준에 따라 Level I(정단), Level II(질 측벽), Level III(회음부)로 분류한 이론.
자궁천골인대 (Uterosacral Ligament) — 자궁경부 후측부에서 시작하여 천골 측면에 부착되어 자궁과 질 상부를 후상방으로 지지하는 주요 인대. Level I 지지의 핵심.
주인대 (Cardinal Ligament, Transverse Cervical Ligament) — 자궁경부 측면에서 골반벽까지 뻗어 자궁과 질 상부를 측방으로 지지하는 넓은 기저 조직. Level I 지지의 일부.
천골 질 고정술 — 질 정단 탈출증의 표준 수술법. 인공 메쉬를 이용해 질 정단을 천골 전인대에 고정하여 손상된 Level I 지지를 재건.
정단 탈출증 (Apical Prolapse) — 자궁 또는 질 정단이 하강하는 상태. 자궁 적출술 후에는 질 정단 탈출증(Vault prolapse)으로 나타남. Level I 지지 구조 손상이 주원인.