실금, 탈출, 샛길

(1) 무엇을 붙들고 있는가

골반바닥은 근육과 인대, 근막으로 이루어진 받침이다.

이 받침이 방광, 자궁, 직장을 제자리에 붙들고 있다.

요도가 닫히도록 받쳐 주는 것도 이 구조다.

이 받침이 약해지면 장기가 내려오고 소변이 샌다.

그래서 실금과 탈출이 같은 뿌리에서 나온다.

한 사람에게 두 문제가 함께 있는 경우가 많다.

① 무엇이 약하게 만드는가

질식 분만이 가장 큰 위험인자다.

출산 횟수가 많을수록 위험이 커진다.

나이가 들고 폐경이 되면 조직이 약해진다.

비만과 만성 기침, 변비는 배 안 압력을 계속 올린다.

무거운 것을 자주 드는 일도 같은 방향으로 작용한다.

이전 골반 수술과 결합조직 질환도 배경이 된다.

② 나머지 두 가지

복압성과 절박성이 함께 있으면 복합성 요실금이라 한다.

실제 진료에서는 이 형태가 가장 흔하다.

더 괴로운 쪽부터 치료를 맞춘다.

방광이 비워지지 않아 넘쳐서 새는 형태도 있다.

이를 넘침성 요실금이라 하며 잔뇨가 많다.

전체로는 복압성이 가장 흔하고 고령에서는 절박성이 가장 흔하다.

이 넷을 나누는 것이 치료 방향을 정한다.

(2) 요실금 세 가지

(1) 처음에 하는 것

언제 어떻게 새는지 구체적으로 묻는다.

배뇨일지를 며칠 적어 오게 한다.

소변검사로 감염을 먼저 배제한다.

방광염이 절박성 증상을 그대로 만들기 때문이다.

소변을 본 뒤 남은 양을 확인한다.

기침하게 해 새는지를 직접 본다.

① 놓치면 안 되는 것

잔뇨가 많으면 넘쳐서 새는 형태를 생각한다.

당뇨나 신경질환이 배경일 수 있다.

이 경우 방광을 더 조이는 약이 오히려 나쁘다.

계속 젖어 있으면서 요의와 무관하면 샛길을 의심한다.

혈뇨가 있으면 방광의 다른 질환을 확인한다.

약을 여러 개 먹고 있으면 이뇨제와 진정제를 확인한다.

(2) 치료의 순서

비수술 치료를 먼저 충분히 시도한다.

골반바닥근육운동은 제대로 배워야 효과가 난다.

체중을 줄이면 복압성 증상이 뚜렷하게 좋아진다.

방광훈련은 참는 간격을 조금씩 늘리는 방법이다.

배뇨 뒤 남은 소변을 한 번 더 보게 하는 것도 같은 훈련에 든다.

카페인과 술, 자극적인 음료를 줄인다.

변비와 만성 기침을 함께 다스린다.

② 약과 수술의 실제

절박성에는 방광의 과도한 수축을 눌러 주는 약을 쓴다.

항무스카린제는 입마름과 변비가 흔한 부작용이다.

고령에서는 인지기능에 영향을 줄 수 있어 조심한다.

녹내장이 있으면 쓰기 전에 확인한다.

약으로 안 되면 보툴리눔독소 주사나 천수신경조절술로 넘어간다.

복압성에서는 중부요도슬링으로 요도를 받쳐 준다.

(1) 무엇이 내려오는가

방광이 내려오면 질 앞벽이 불룩해진다.

직장이 내려오면 질 뒷벽이 불룩해진다.

자궁이 내려오면 자궁경부가 질 입구로 나온다.

자궁을 뗀 사람에서는 질 끝이 뒤집혀 나온다.

더글라스오목으로 작은창자가 내려오는 형태도 있다.

여러 곳이 함께 내려오는 경우가 많다.

① 어떤 증상으로 오는가

아래가 빠지는 느낌과 묵직함을 호소한다.

오래 서 있거나 저녁이 되면 심해진다.

덩어리가 만져진다고 말하기도 한다.

앞벽이 내려오면 소변이 시원하지 않다.

뒷벽이 내려오면 변을 보기 어렵다.

손으로 밀어 넣어야 변을 본다고 말하는 경우가 있다.

(2) 정도를 나눈다

진찰은 힘을 주게 한 상태에서 본다.

누워서만 보면 정도가 실제보다 가볍게 나온다.

처녀막 자리를 기준으로 얼마나 내려왔는지 잰다.

이 기준을 쓰는 체계를 골반장기탈출 정량화라 한다.

증상의 정도와 진찰 소견이 늘 비례하지는 않는다.

그래서 치료는 진찰 등급이 아니라 증상으로 정한다.

② 예방이 되는 일

출산 뒤 골반바닥근육운동을 배우게 하는 것이 시작이다.

체중을 관리하면 두 문제 모두 덜해진다.

변비를 다스려 힘주는 일을 줄인다.

만성 기침이 있으면 원인을 치료한다.

무거운 것을 드는 습관을 조정한다.

이 관리는 수술 뒤 재발을 줄이는 데도 그대로 쓰인다.

(1) 페서리와 수술

증상이 없으면 치료하지 않고 지켜본다.

증상이 있으면 페서리를 먼저 권할 수 있다.

페서리는 질 안에 넣어 받쳐 주는 기구다.

수술을 원하지 않거나 견디기 어려운 사람에게 좋은 선택이다.

정기적으로 빼서 씻고 헐지 않았는지 확인한다.

폐경 여성에게는 점막을 보호하려고 국소 에스트로겐을 함께 쓴다.

크기가 맞지 않으면 빠지거나 점막이 헐리므로 맞춰 고른다.

스스로 뺐다 넣을 수 있으면 관리가 훨씬 수월해진다.

① 수술을 정할 때

어느 구획이 내려왔는지에 맞춰 방법을 고른다.

질 끝이나 자궁을 위쪽에 매달아 주는 수술이 중심이 된다.

성생활을 하지 않는 고령에서는 질을 닫는 수술도 있다.

이 수술은 되돌릴 수 없어 충분히 상의한다.

탈출을 고치면 숨어 있던 복압성 요실금이 드러나기도 한다.

그래서 수술 전에 이 가능성을 미리 설명한다.

(2) 생식기 샛길

샛길은 방광이나 직장과 질 사이에 구멍이 생긴 것이다.

우리나라에서는 수술 합병증이 가장 흔한 원인이다.

자궁절제술 뒤가 대표적이다.

방사선치료와 진행암도 원인이 된다.

난산이 오래 이어진 뒤 생기는 형태도 있다.

요의와 무관하게 소변이 계속 흐르는 것이 특징이다.

② 확인과 치료

질 안에 거즈를 넣고 방광에 색소를 넣어 확인한다.

거즈에 색이 묻어 나오면 방광질샛길로 본다.

영상과 내시경으로 자리와 크기를 확인한다.

작으면 도뇨관을 유지하며 저절로 막히기를 기다린다.

저절로 막히지 않으면 수술로 닫아 준다.

염증이 가라앉은 뒤에 수술하는 것이 원칙이다.

③ 직장질샛길

질에서 가스나 변이 나오면 직장질샛길이다.

분만 중 회음이 심하게 찢어진 뒤에 생긴다.

염증장질환과 방사선치료도 원인이 된다.

진찰과 영상으로 자리를 확인한다.

항문조임근 손상이 함께 있는지 반드시 본다.

수술로 닫으며 조임근 손상이 있으면 함께 고친다.

(3) 자주 걸리는 함정 열하나

첫째, 요실금 평가에서 소변검사를 빠뜨리는 것이다.

둘째, 잔뇨를 확인하지 않고 방광을 조이는 약을 주는 것이다.

셋째, 비수술 치료 없이 바로 수술로 가는 것이다.

넷째, 절박성 요실금에 슬링 수술을 권하는 것이다.

다섯째, 누운 자세로만 탈출 정도를 판단하는 것이다.

여섯째, 증상 없는 탈출을 수술하려는 것이다.

일곱째, 탈출 수술 뒤 드러나는 요실금을 설명하지 않는 것이다.

여덟째, 계속 젖어 있는 환자를 절박성으로만 다루는 것이다.

아홉째, 페서리를 넣고 정기 점검을 하지 않는 것이다.

열째, 직장질샛길에서 항문조임근 손상을 확인하지 않는 것이다.

열한째, 염증이 남아 있는데 서둘러 샛길을 닫는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 대한배뇨장애요실금학회 권고