65세 여성이 심한 골반 장기 탈출증(POP, Stage 3)으로 수술(질식 자궁 적출술 및 A/P repair)을 받았다. 수술 2주 후, 환자가 갑자기 우측 옆구리 통증(Flank pain)과 발열(38.5℃)을 호소한다. V/S 100/60 mmHg, 105회/분. 복부 CT 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 심각한 합병증은?
복부 CT: 우측 신장(Kidney)의 수신증(Hydronephrosis) 및 우측 요관(Ureter) 상부 확장 관찰됨.
부인과 수술(Hysterectomy, POP surgery) 시, 자궁 동맥/인대(Uterosacral lig)와 매우 인접한 '요관(Ureter)'이 손상(결찰, 꺾임, 절단)될 위험(0.5-2%)이 있습니다. 수술 후 1-2주 내 발생하는 편측 옆구리 통증, 발열, 수신증은 '요관 손상(폐쇄)'을 강력히 시사하며, 즉각적인 조치(신루 설치술 등)가 필요합니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 골반 장기 탈출증(Pelvic Organ Prolapse) 수술 후 2주 시점에 급성 발병의 편측 옆구리 통증(Flank pain)과 발열을 보입니다. 복부 CT에서 우측 수신증(Hydronephrosis)과 요관 상부 확장이 확인되었습니다. 이는 급성 요관 폐쇄로 인한 폐쇄성 신우신염(Obstructive pyelonephritis)을 시사하는 전형적인 소견입니다.
핵심! 부인과 골반 수술 후 가장 흔한 요로계 심각한 합병증은 요관 손상입니다. 특히 질식 자궁 적출술 및 전벽/후벽 성형술(A/P repair) 시, 자궁 동맥(Uterine artery)을 결찰하거나 자궁 천골 인대(Uterosacral ligament)를 봉합하는 과정에서 요관(Ureter)이 결찰(Ligation)되거나 꺾임(Kinking)될 수 있습니다. 손상 후 초기에는 무증상일 수 있지만, 시간이 지나면서 부종이나 섬유화가 진행되어 요관이 완전히 막히면, 그 상류의 요관과 신우가 팽창하여 수신증과 감염(발열)을 유발합니다. CT는 이 합병증을 진단하는 데 가장 유용한 영상 검사입니다.
오답 분석: 다른 선택지들은 증상과 CT 소견과 일치하지 않습니다. ① 방광 천공은 수술 직후 급성 복통과 복수(ascites)를 유발할 수 있지만, 편측 수신증은 전형적이지 않습니다. ③ 골반 혈종은 통증과 저혈압을 유발할 수 있으나, 발열과 특정 측의 수신증을 설명하기 어렵습니다. ④ 질 정단 감염(Cuff cellulitis)은 질 분비물과 국소적인 통증이 주 증상이며, 요로 폐쇄를 일으키지 않습니다. ⑤ 심부 정맥 혈전증(DVT)은 하지 종창과 통증이 특징이며, 수신증과는 무관합니다.
치료 알고리즘: 급성 폐쇄성 신우신염이 의심되면, 첫 번째 조치는 경피적 신루 설치술(Percutaneous nephrostomy, PCN)입니다. 이는 감염된 오줌을 배출하여 패혈증을 예방하고 신기능을 보존하는 긴급한 처치입니다. 이후 요관 손상의 정도를 평가하고(역행성 요관 조영술 등), 최종적으로 요관 재건 수술(요관방광문합술 등)을 계획하게 됩니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 여성, 골반 장기 탈출증(Stage 3) 수술(질식 자궁적출술 + 전후벽 성형술) 후 상태. 수술 2주 후 새로 발생한 우측 옆구리 통증과 고열(38.5℃). 활력 징후 상 경미한 저혈압(100/60 mmHg)과 빈맥(105회/분) 존재.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 모니터링, 혈액 검사(백혈구 증가, 크레아티닌 상승 확인), 요검사(농뇨, 균뇨).2. 확진 및 원인 규명을 위한 영상 검사: 복부/골반 CT (조영증강)가 1차 선택. 수신증의 위치와 정도, 요관 폐쇄 부위, 그리고 수술 부위 주변의 이상 소견(혈종, 농양)을 동시에 평가할 수 있습니다.
치료 계획:
1. 응급 처치: 광범위 항생제 정맥 주사(예: Ceftriaxone) 시작 + 수액 공급.2. 폐쇄 해결:경피적 신루 설치술(PCN)을 신속히 시행하여 감염 압력을 감소시키고 신기능을 보호합니다.3. 최종 치료: 감염이 조절된 후, 요관 조영술을 통해 손상 부위와 정도를 정확히 평가합니다. 요관 결찰의 경우, 결찰 부위 절제 및 요관-요관 문합술(Ureteroureterostomy)이나 요관방광문합술(Uretero-neocystostomy)을 시행합니다.
주의사항: 발열과 옆구리 통증이 있는 수술 후 환자에서 "요로감염"이라고 쉽게 생각하고 항생제만 투여하는 것은 위험합니다. 폐쇄가 해결되지 않은 상태에서는 감염이 조절되지 않고 패혈증으로 진행할 수 있습니다. 반드시 수신증 유무를 확인해야 합니다.
요관 손상 (Ureteral Injury) — 부인과 또는 대장 수술 중 요관이 결찰, 절단, 열상되거나 혈액 공급이 차단되어 발생하는 합병증. 후기 증상으로 편측 옆구리 통증, 발열, 수신증이 나타남.
수신증 — 요로의 폐쇄로 인해 소변 배출이 방해받아 신우와 신배가 확장되는 상태. 초음파나 CT로 쉽게 진단 가능.
폐쇄성 신우신염 (Obstructive Pyelonephritis) — 요로 폐쇄가 동반된 급성 신우신염. 단순 신우신염보다 중증도가 높고, 패혈증으로 진행할 위험이 큼. 폐쇄 해결(신루 설치)이 치료의 첫걸음.
경피적 신루 설치술 (Percutaneous Nephrostomy, PCN) — 피부를 통해 신장에 관을 삽입하여 소변을 직접 배출시키는 시술. 급성 폐쇄성 신우신염이나 요관 손상 시 신기능 보존과 감염 조절을 위한 응급 처치.
질식 자궁 적출술 (Vaginal Hysterectomy) — 질을 통해 자궁을 적출하는 수술법. 복식 수술에 비해 회복이 빠르지만, 시야가 제한되어 요관 손상의 위험이 상대적으로 더 높을 수 있음.