KMLE 핵심 해설
이 문제는 복압성 요실금(Stress Urinary Incontinence, SUI)의 병태생리적 분류 중 가장 심각한 형태인 내인성 괄약근 기능 부전(Intrinsic Sphincter Deficiency, ISD)의 정의를 묻는 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 복압성 요실금은 기침, 재채기, 웃음 등 복압이 증가할 때 소변이 새는 것을 말합니다. 이는 크게 두 가지 기전으로 나뉩니다: 1) 요도 지지 구조의 약화로 인한 요도 과운동성(Urethral Hypermobility, Type II), 2) 요도 괄약근 자체의 기능 부전인 내인성 괄약근 기능 부전(ISD, Type III).
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 정답인 ③번은 ISD의 핵심 병태생리를 정확히 설명합니다. ISD는 방광경부와 요도의 내인성 괄약근(평활근과 횡문근) 또는 이를 지배하는 신경이 손상되어, 요도가 정상적인 폐쇄압을 유지하지 못하는 상태입니다. 이로 인해 요도가 마치 Pathognomonic! "열린 파이프(Open pipe)" 또는 "고정된 누공(Fixed fistula)"처럼 되어, 아주 작은 복압 상승에도 소변이 새게 됩니다. 요역동학 검사(Urodynamic Study)에서 최대 요도폐쇄압(Maximum Urethral Closure Pressure, MUCP)이 20 cmH2O 미만이거나 복압 누출점압(Valsalva Leak Point Pressure, VLPP)이 60 cmH2O 미만이면 ISD를 시사합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! "요도를 지지하는 근막이 약화된 경우"는 ISD가 아닌, 요도 과운동성(Urethral Hypermobility, Type II SUI)의 기전입니다. 골반저 근육과 요도지지 인대의 약화로 요도가 과도하게 움직여 복압 전달이 방해받아 새는 경우죠.
② "방광 배뇨근이 비정상적으로 수축하는 경우"는 과민성 방광(Overactive Bladder)이나 절박성 요실금(Urge Incontinence)의 기전입니다. SUI와는 다른 개념입니다.
④ "요도-방광 접합부(UVJ)가 아래로 처지는 경우" 역시 요도 과운동성(Type II SUI)의 한 양상입니다. ISD는 이러한 처짐과 무관하게 괄약근 자체의 기능이 떨어진 상태입니다.
⑤ "요도가 꺾여(Kinking) 막힌 경우"는 요실금과는 반대되는, 요도 폐쇄(Obstruction)를 시사하는 소견입니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
ISD의 치료는 더 도전적입니다.
1. 1차 치료: 행동 치료(골반저 운동), 약물 치료(둘록세틴 등)를 시도하지만, 효과가 제한적일 수 있습니다.
2. 수술적 치료: 요도 과운동성에 효과적인 단순 중요 요도 현수술(Midurethral Sling)만으로는 실패율이 높을 수 있습니다. 따라서 ISD가 동반되거나 우세한 경우, 더 강력한 폐쇄압을 제공하는 경요도 주입술(Urethral Bulking Agent Injection)이나 인공 괄약근 삽입술(Artificial Urinary Sphincter Implantation) 등을 고려합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 여성, 복부압박 수술(자궁적출술) 후 1년째 기침만 하면 소변이 줄줄 샙니다. 신체검진에서 요도 처짐은 뚜렷하지 않습니다.
진단적 접근: 병력 청취 후, 일차 검사로 요역동학 검사(Urodynamic Study)를 시행하여 VLPP와 MUCP를 측정합니다. VLPP < 60 cmH2O, MUCP < 20 cmH2O라면 ISD 진단을 뒷받침합니다.
치료 계획: ISD가 강력히 의심되므로, 초기에는 보존적 치료를 시도하지만, 수술을 논의할 경우 단순 현수술보다는 경요도 주입술이나 인공 괄약근을 고려해야 합니다.
주의사항: ISD를 간과하고 단순 현수술만 시행하면 수술 실패 및 증상 재발 위험이 매우 높습니다. 정확한 병태생리 진단이 필수적입니다.
레지던트 선배의 팁
"SUI 환자에서 '수술 후 발생', '방사선 치료 병력', '요도 주위 수술 병력'이 있으면 ISD를 먼저 의심해보세요! 신경 손상(당뇨병 등)도 원인이 될 수 있어요. 검사 없이 무조건 현수술을 권하는 것은 위험합니다."