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실금, 탈출, 샛길
문제

38세 여성이 자궁경부암 근치적 자궁적출술 후 2주째 질을 통한 요누출을 호소한다. 가장 먼저 시행해야 할 검사는?

해설
수술 후 요누출 시 요관-질 샛길 vs 방광-질 샛길 감별을 위해 요로 조영술로 누출 부위를 확인한다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 근치적 자궁적출술(Radical Hysterectomy) 후 질을 통한 요누출을 호소합니다. 이는 수술 후 합병증인 요관-질 샛길(Ureterovaginal Fistula) 또는 방광-질 샛길(Vesicovaginal Fistula)을 강력히 시사합니다.

핵심! 가장 먼저 시행해야 할 검사는 정맥 요로 조영술(IVP) 또는 CT Urography입니다. 이유는 다음과 같습니다.
1. 누출 부위의 정확한 국소화: IVP나 CT Urography는 조영제를 정맥 주사한 후 신장, 요관, 방광의 해부학적 구조와 기능을 시간 경과에 따라 평가할 수 있습니다. 이를 통해 요관의 어느 부위(보통 골반 내 요관)에서 누출이 발생하는지, 또는 방광에서 누출이 발생하는지를 명확히 구분할 수 있습니다.
2. 감별 진단의 핵심: 근치적 자궁적출술 후 요누출의 가장 흔한 원인은 요관-질 샛길입니다. 이는 자궁동맥을 결찰하고 요관 터널을 박리하는 과정에서 요관의 혈액 공급이 손상되어 발생하는 요관 괴사(Ureteral Necrosis)가 주된 기전입니다. 방광-질 샛길보다 훨씬 더 흔합니다.
3. 치료 계획 수립의 기초: 누출 부위가 어디인지에 따라 치료 접근법이 완전히 다릅니다. 요관-질 샛길은 대부분 경요관 스텐트 삽입이나 요관 재문합술이 필요하지만, 방광-질 샛길은 방광 휴식이나 샛길 봉합술로 접근합니다. 따라서 정확한 진단이 선행되어야 합니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 38세 여성, 근치적 자궁적출술(Radical Hysterectomy) 후 2주째. 주소(CC): 질을 통한 지속적인 물 같은 분비물(요누출).
진단적 접근:
1. 1단계 (가장 먼저): CT Urography (현재 표준) 또는 IVP 시행. → 누출 부위(요관 vs 방광) 확인.
2. 2단계 (확진/보조): 방광경 검사(Cystoscopy)는 CT Urography 후, 특히 방광-질 샛길이 의심될 때 누출구를 직접 확인하거나 요관구에서 소변 배출을 관찰하기 위해 시행됩니다. 단독 1차 검사로는 부적절합니다.
3. 3단계 (치료 계획): 진단에 따라 치료 결정. 요관-질 샛길: 먼저 경요관 스텐트 시도. 실패 시 요관재문합술(Ureteral Reimplantation). 방광-질 샛길: 방광 도관 유지(휴식) 또는 수술적 봉합.
주의사항: 소변 배양은 요로감염 여부를 확인하는 검사일 뿐, 샛길의 존재나 위치를 진단할 수 없습니다. 복부 초음파는 수신증(Hydronephrosis)은 보일 수 있지만, 작은 샛길과 누출 자체를 보기 어렵습니다.

핵심 개념

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