29세 여성이 1년간의 불임으로 내원. HSG 검사상 양측 난관이 정상적으로 개통되었으나, 조영제가 복강 내에 고르게 퍼지지 않고 주머니 모양으로 국한되어 고여있는 소견(Loculation)이 관찰되었다. 가장 의심되는 진단은?

난관은 개통되었으나 조영제가 복강 내(난관 주위, 골반)에 자유롭게 퍼지지 못하고 특정 부위에 고여있는(loculated spillage) 소견은, 과거의 골반염이나 수술, 자궁내막증 등으로 인한 '골반 내 유착'을 시사합니다. 이는 난자의 난관 채취(pickup)를 방해합니다. [Image of HSG showing peritoneal loculation]

KMLE 핵심 해설 이 환자는 불임(Infertility)을 주소로 내원했고, 자궁난관조영술(HSG, Hysterosalpingography)에서 핵심적인 두 가지 소견이 있습니다: 1) 난관이 정상적으로 개통되었고, 2) 조영제가 복강 내로는 유출되었으나 고르게 퍼지지 않고 국한되어 고여있는(Loculation) 소견입니다.

골반 내 유착 (Peritoneal adhesion)이 가장 의심되는 진단입니다. 병태생리적으로, 과거의 골반염증성 질환(PID), 충수돌기염(Appendicitis) 수술, 자궁내막증(Endometriosis) 등으로 인해 난관의 끝부분(난소 쪽) 주위에 유착이 생기면, 난관 자체는 막히지 않아 조영제가 통과할 수 있지만, 유착된 주머니(pocket) 안에 갇혀 자유롭게 복강 내로 확산되지 못합니다. 이는 난관 섬모의 운동성과 난자의 포획(egg pickup)을 심각하게 방해하여 불임의 원인이 됩니다.

정답 근거: HSG에서 "난관 개통 + 조영제 국한(Loculated spillage)"은 골반 내 유착의 전형적인 소견입니다. 난관 자체의 폐쇄가 아니므로 난관 수종(Hydrosalpinx)는 배제되며, 자궁 내 유착(Asherman syndrome)은 자궁강 내에서 조영제 결손(defect)으로 나타납니다.

오답 분석:
① 정상 소견: 정상 HSG에서는 조영제가 난관을 통해 자유롭게 유출되어 복강 내에 고르게 퍼집니다(Diffuse spillage). 국한된 유출은 비정상입니다.
② 자궁 내 유착: 자궁강 내에 유착이 있어 조영제가 채워지지 않는 결손 영역이나 불규칙한 윤곽을 보입니다. 난관 개통성과는 직접적인 연관이 없습니다.
③ 난관 수종 (Hydrosalpinx): 난관이 막혀 팽창된 상태로, HSG에서 조영제가 난관 내에 고이지만 복강 내로 유출되지 않습니다. 문제에서는 "난관이 개통되었다"고 명시되어 있으므로 오답입니다.
⑤ 자궁내막증: 자궁내막증 자체는 HSG에서 직접적으로 진단되기 어렵습니다. 심한 경우 유착을 유발하여 이 문제의 소견(국한된 유출)을 보일 수 있지만, "가장 직접적으로 설명하는 진단"은 그 결과인 골반 내 유착입니다. KMLE에서는 병인보다는 영상 소견에 의해 직접 시사되는 진단을 묻는 경우가 많습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 29세 여성, G0P0, 1년간 불임으로 내원. 월경 주기는 규칙적이며, 특별한 과거력은 없음. 부인과 검진상 특이 소견 없음.
진단적 접근: 불임 초기 평가(일차 평가)에서 배란 확인(기초 체온, 황체호르몬 검사 등)과 함께 자궁난관조영술(HSG)는 난관 개통성 평가를 위한 필수 검사입니다. 본 증례처럼 비정상 소견이 나온 경우, 다음 단계는 진단적 복강경 검사(Diagnostic laparoscopy)입니다. 복강경은 골반 내 유착의 존재, 범위, 원인(예: 자궁내막증)을 직접 확인하고 동시에 유착박리술(Adhesiolysis)을 시행할 수 있는 확진이자 치료적 접근법입니다.
치료 계획: 복강경으로 확인된 유착을 박리하여 난관-난소의 해부학적 관계를 회복시키는 것이 목표입니다. 수술 후 임신율은 유착의 정도에 따라 다릅니다. 광범위한 유착이나 난관 손상이 심한 경우, 체외수정(IVF, In Vitro Fertilization)이 다음 선택지가 될 수 있습니다.
주의사항: HSG는 주로 월경 주기 6~10일 사이에 시행하며, 활성 감염이 있을 경우 금기입니다. 복강경 수술 후에도 유착이 재발할 수 있습니다.