33세 여성이 2년간의 불임으로 내원. HSG 검사상 좌측 난관은 정상이나 우측 난관은 조영제가 통과하지 않았다. 남편 정액 검사는 정상이다. 이 환자에게 가장 먼저 시도할 수 있는 치료는?

35세 미만이고, 편측 난관은 정상이며, 남성 요인이 없는 경우, 자연 임신 가능성이 남아있습니다. 임신율을 높이기 위해 배란 유도(Clomiphene 또는 Letrozole)를 하면서 정상측(좌측) 난관을 이용하는 자궁내 인공수정(IUI)을 3~6주기 시도하는 것이 합리적인 1차 치료입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 33세 젊은 여성으로, 2년간 불임을 주소로 내원했습니다. 검사 결과는 남성 요인(정액 검사 정상)이 없고, 난관 조영술(HSG)에서 좌측 난관은 정상, 우측 난관은 폐쇄된 상태입니다. 이는 편측 난관 폐쇄(Unilateral tubal occlusion)에 해당합니다. 핵심! 이 경우의 1차 치료 전략은 "정상 난관을 최대한 활용하는 것"입니다. 좌측 난관이 정상이므로, 배란된 난자가 좌측 난관으로 포집되어 정자와 만날 기회를 높여주면 자연 임신 가능성이 충분히 있습니다. 이를 위해 배란 유도(Ovulation induction)를 통해 난포 수를 늘리고, 자궁내 인공수정(Intrauterine Insemination, IUI)을 통해 정자를 정상 난관 쪽(좌측)에 가까운 자궁강 내로 직접 주입해주는 것이 효과적입니다. 이는 감별 포인트! 자연 임신 시도(③번)보다 임신 성공률을 높이고, 체외수정(In Vitro Fertilization, IVF)(①번)나 난관 성형술(Tuboplasty)(②번)보다 침습성이 낮고 비용 효과적인 1차 치료법입니다. 정답 근거: 불임 치료는 단계적 접근(Step-up approach)이 원칙입니다. 환자가 35세 미만이고, 정상 난관이 하나 이상 있으며, 남성 요인이 없을 때는 배란유도 + IUI를 3-6주기 시도하는 것이 가이드라인상 권장됩니다. IUI는 정자를 처리하여 자궁 내로 주입함으로써 정상 난관 쪽으로의 정자 이동을 촉진하고, 배란 유도는 다중 배란을 유도해 임신 기회를 증가시킵니다. 오답 분석: ① 감별 포인트! IVF는 1차 치료가 아닙니다. 양측 난관 폐쇄, 심한 남성 요인, 고령, 또는 배란유도+IUI 실패 후 시행하는 고비용·고침습적 치료입니다. ② 복강경 하 난관 성형술은 난관 폐쇄 부위가 협부나 근위부인 경우, 또는 수술 후 자연 임신 가능성이 높을 때 고려됩니다. 그러나 수술 자체가 유착을 유발할 수 있고, 성공률이 IUI보다 확실히 높지 않아 1차 선택은 아닙니다. ③ 클로미펜 + 자연 임신 시도는 IUI 없이 정자를 질 내에 놓는 것만으로는 정자가 정상 난관까지 도달할 확률을 충분히 높이지 못합니다. IUI가 더 효과적인 보조 생식 기술입니다. ⑤ 우측 난관 절제술은 난관 수액(Hydrosalpinx)이 있어 IVF 성공률을 떨어뜨릴 때, 또는 자궁외임신(Ectopic pregnancy) 후에 시행하는 수술입니다. 단순 폐쇄만으로는 절제술 적응증이 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 33세 여성, G0P0, 불임 2년. 과거력 특이사항 없음. 월경 주기 규칙적. HSG: 좌측 난관 정상 통과, 우측 난관 근위부 폐쇄. 배우자 정액 검사: 정상.

진단적 접근: 1. 기본 불임 검사 완료: 배우자 정액 검사, 배란 확인(기초 체온, 황체기 프로게스테론), 난관 평가(HSG)는 이미 수행됨. 2. 다음 단계: 자궁내막 생검(황체기 기능 부전 평가)이나 복강경 검사는 1차 치료 실패 후 고려.

치료 계획: 1. 1차 치료: 클로미펜(Clomiphene citrate) 또는 레트로졸(Letrozole)로 배란 유도를 시행하며, 배란기 직전에 처리된 정자로 IUI 시행. 2. 치료 주기: 3-6주기 시도. 각 주기마다 초음파로 난포 모니터링. 3. 실패 후 전략: 3-6주기 IUI 실패 시, 체외수정-배아이식(IVF-ET)으로 치료 단계를 올림.

주의사항: 클로미펜 사용 시 다태 임신 및 난소과자극증후군(OHSS) 위험이 있습니다. IUI 시행 후 자궁외임신 가능성에 주의해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "불임 문제는 '가장 침습적이지 않으면서 효과적인 방법'부터 시작하는 게 원칙이에요. 정상 난관이 하나라도 있으면 그걸 최대한 살리는 전략(IUI)이 첫 번째 선택입니다. '난관이 안 막혔으니까 자연 임신 기다리자'(③번)는 생각은 치료 접근이 아니에요. 적극적인 도움(배란유도+IUI)을 주는 게 맞죠. IVF는 '핵무기' 같은 최후의 수단이라고 생각하세요."