30세 여성이 2년간의 불임으로 내원. HSG 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 진단 및 적절한 치료는?

HSG에서 자궁강이 T자형으로 변형되거나, 자궁 저부(fundus)의 외형은 정상이면서 내부가 나뉘어 보이는(충만 결손) 소견은 중격 자궁(Septate uterus)을 시사합니다. [Image of HSG findings of septate uterus] 중격 자궁은 유산율을 높이며, 자궁경을 통한 중격 제거술(Metroplasty)로 치료합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 2년간의 불임을 주소로 내원했으며, 자궁난관조영술(HSG)에서 자궁강 내 T자형(T-shaped) 변형이 확인되었습니다. 이는 중격 자궁(Septate uterus)의 전형적인 영상 소견입니다. 중격 자궁은 선천성 자궁 기형 중 가장 흔하며, 반복적인 유산과 조산, 불임의 원인이 됩니다. 치료는 자궁경 중격 제거술(Hysteroscopic Metroplasty)이 표준입니다. 이 수술은 자궁경을 통해 중격을 절제하여 정상적인 자궁강 형태를 회복시키고, 임신 성공률을 높이는 데 목적이 있습니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! HSG에서 자궁강이 T자형으로 보이는 것은 자궁강 내에 근육 및 섬유성 중격이 존재하여 조영제 충만 결손(defect)을 만들기 때문입니다. 이는 자궁 외형은 정상(단일 자궁저부)인 것이 특징입니다. 불임이나 반복 유산의 원인이므로 적극적인 치료가 필요합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 자궁 내 유착(Asherman syndrome)은 HSG에서 불규칙한 충만 결손이나 공극(lacunae)으로 나타나며, T자형 변형은 아닙니다. 원인은 대부분 과거 소파술 후 발생합니다.
③ 쌍각 자궁(Bicornuate uterus)은 HSG에서 두 개의 뿔(horn)이 보이고, 자궁 외형이 심하게 함몰된(notched) 모양이 MRI나 초음파에서 확인됩니다. 치료는 복강경 접근이 필요한 경우가 많습니다.
④ 자궁내막 용종은 HSG에서 자궁강 내 경계가 분명한 충만 결손으로 보이지만, T자형 변형을 만들지는 않습니다.
⑤ T자형 변형은 명백한 이상 소견이므로 정상이라고 볼 수 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 여성, G0P0. 2년간 피임 없이 성관계를 가졌으나 임신이 되지 않아 불임 클리닉 내원. 월경 주기는 규칙적. 특별한 과거력 없음. 신체검진상 특이 소견 없음.

진단적 접근: 1. 초기 평가: 기초 불임 검사(남성 정액 검사, 배란 확인, 황체기 검사 등)와 함께 HSG를 시행하여 자궁강 및 난관 개통성을 평가합니다. 2. 확진 검사: HSG에서 중격 자궁이 의심되면, 자궁경 초음파(Sonohysterography) 또는 골반 자기공명영상(MRI)을 추가하여 중격의 두께, 길이 및 자궁 외형(정상인지 확인)을 정확히 평가합니다. 이는 쌍각 자궁과의 감별에 필수적입니다.

치료 계획: 1. 수술: 자궁경을 이용한 중격 제거술. 수술 후 자궁내막의 재생을 위해 에스트로겐 치료를 시행할 수 있습니다. 2. 추적 관찰: 수술 후 2-3개월째 자궁경 또는 HSG를 반복하여 자궁강의 회복 상태를 확인한 후 임신 시도를 권고합니다.

주의사항: 자궁경 수술 시 자궁 천공(perforation)의 위험이 있으므로 주의해야 합니다. 또한, 수술 후 자궁 내 유착 형성의 위험이 있어 예방적 조치가 필요할 수 있습니다.