33세 여성이 Clomiphene citrate 50mg으로 배란 유도를 3주기 시행했으나 배란이 되지 않았다 (Clomiphene resistance). 다음 조치로 적절한 것은?

Clomiphene 저항성(resistance)의 경우, 50mg/day에서 배란이 안되면 100mg, 150mg까지 증량(최대 6주기)하는 것이 표준적인 다음 단계입니다. (이후 Letrozole 변경이나 주사제 고려)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 클로미펜 시트르산염(Clomiphene citrate) 50mg으로 3주기 배란 유도를 시도했으나 실패한 클로미펜 저항성(Clomiphene resistance) 사례입니다.

진단 및 치료 알고리즘: 배란 장애가 있는 불임 여성에서 1차 치료제는 클로미펜 시트르산염입니다. 표준 프로토콜은 50mg/day로 5일간 투여하며, 배란이 일어나지 않으면 용량을 100mg/day, 최대 150mg/day까지 증량합니다. 이는 다낭성 난소 증후군(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) 환자에서도 마찬가지입니다. 일반적으로 최대 6주기까지 클로미펜 단독 요법을 시도한 후에야 다음 단계로 넘어갑니다.

정답 근거: 따라서, 50mg에서 배란이 되지 않았다면, 가장 적절한 다음 조치는 100mg으로 증량하는 것입니다. 이는 불임 치료 가이드라인의 표준적인 단계적 접근법(Step-up approach)에 부합합니다.

오답 분석:
② 시험관 아기 시술(In Vitro Fertilization, IVF): 클로미펜 저항성에서 즉시 시행하는 것은 아닙니다. 일반적으로 경구 배란 유도제 실패 후 성선자극호르몬(Gonadotropin) 주사제 치료 등을 거쳐도 실패하거나, 나팔관 폐쇄 등 다른 불임 인자가 있을 때 고려합니다.
③ 레트로졸(Letrozole): 클로미펜에 저항성이 있는 PCOS 환자에서 효과적인 대안입니다. 그러나, 클로미펜 최대 용량(150mg)까지 시도하기 전에 레트로졸로 변경하는 것은 표준 알고리즘이 아닙니다. 클로미펜 실패 후 2차 치료 옵션으로 고려됩니다.
④ 메트포르민(Metformin): 인슐린 저항성이 동반된 PCOS 환자에서 보조적으로 사용될 수 있지만, 단독으로는 배란 유도 효과가 클로미펜보다 떨어집니다. 클로미펜과 병용하여 효과를 높일 수는 있으나, 이 경우에도 먼저 클로미펜 단독 용량을 증량하는 것이 선행됩니다.
⑤ 성선자극호르몬(Gonadotropin, hMG/hCG) 주사제: 이는 2차 치료에 해당합니다. 클로미펜 최대 용량 실패 후, 또는 고령 등에서 고려됩니다. 주사제는 과배란 및 난소과자극증후군(OHSS) 위험이 높아 1차 선택이 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 33세 여성, 불임으로 내원. 월경 불순력(무월경/희발월경) 병력이 있습니다. 기초 체온 검사상 무배란 소견 확인. 골반 초음파상 다낭성 난소 소견이 있어 다낭성 난소 증후군(PCOS)으로 진단받았습니다. 클로미펜 50mg/day, 월경 3-7일째 5일간 투여로 3주기 치료했으나 초음파 모니터링상 우성 난포 성장 및 배락이 확인되지 않았습니다.

치료 계획 (Step-by-Step Management): 1. 1단계 (클로미펜 증량): 클로미펜을 100mg/day로 증량하여 다시 3-6주기 시도. 배락 유도율은 50mg 대비 증가합니다. 2. 2단계 (클로미펜 최대 용량 또는 약제 변경): 100mg에서도 실패 시, 150mg/day로 증량하거나, 레트로졸(Letrozole) 2.5-5mg/day로 변경합니다. 레트로졸은 다태 임신 위험이 클로미펜보다 낮은 장점이 있습니다. 3. 3단계 (주사제 요법): 경구 약제에 반응하지 않으면, 성선자극호르몬(Gonadotropin) 주사제를 저용량 프로토콜로 시작합니다. 반드시 초음파와 혈중 에스트라디올 검사로 모니터링하여 OHSS를 예방합니다. 4. 4단계 (보조생식술): 위 모든 방법 실패 또는 남성 불임, 나팔관 요인 등이 동반된 경우 체외수정(IVF)을 고려합니다.

주의사항: 클로미펜 사용 시 자궁내막 얇아짐, 자궁경부 점액 감소 등의 부작용이 있어 성교 후 검사(Postcoital test)가 불량할 수 있습니다. 레트로졸은 임신 중 사용 금기이며, 배란 유도 용도로는 공식 허가를 받지 않은 경우가 많아(off-label use) 환자와 충분한 상담이 필요합니다.