생후 3주 된 미숙아(32주)가 NEC (Bell's Stage IIa) 진단 하에 금식, 항생제 치료 중이다. 치료 3일째, 복부 팽만이 급격히 심해지고 복벽이 붉게 변하며(Erythema), 혈소판 수치가 30,000/mm³로 급감했다. 복부 X-ray는 아래와 같다. 가장 적절한 조치는?
복부 X-ray (Left lateral decubitus view): 간(Liver) 주변으로 복강 내 유리 공기(Pneumoperitoneum)가 관찰됨.
1항생제 변경 및 경과 관찰
2총정맥영양 (TPN) 시작
3응급 개복술 (Exploratory laparotomy) 및 장 절제술✓ 정답
4수용성 조영제 관장
5복강 천자 (Paracentesis)
해설
환자는 임상적으로 악화(복벽 발적, 혈소판 감소)되었으며, X-ray상 '복강 내 유리 공기(Pneumoperitoneum)'가 확인되었습니다. 이는 장 천공(Intestinal perforation)을 의미하며, NEC에서 응급 개복술(또는 복강 배액술)의 절대적 적응증(Bell's Stage IIIb)입니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 괴사성 장염(Necrotizing Enterocolitis, NEC) 치료 중에 Pathognomonic!인 복강 내 유리 공기(Pneumoperitoneum)가 확인되었습니다. 이는 장 천공(Intestinal perforation)의 확진 소견입니다. 동시에 복벽 발적(Erythema)과 혈소판 수치 30,000/mm³로의 급격한 감소는 임상적 악화와 패혈증(sepsis)을 시사합니다. NEC의 Bell 분류 기준에서, 장 천공이 확인된 경우는 Stage IIIb에 해당하며, 이는 응급 수술(Exploratory laparotomy)의 절대적 적응증입니다. 수술 목적은 천공된 장관을 절제하고 복강 내 오염을 제거하여 패혈증 쇼크와 사망을 예방하는 것입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자: 생후 3주 된 미숙아(32주).
주소(CC): NEC 치료 중 급격한 복부 팽만, 복벽 발적.
중요 검사 소견: 혈소판 30,000/mm³ (급격한 감소), Left lateral decubitus 복부 X-ray에서 간 주변 유리 공기.
진단적 접근: 복부 X-ray에서 유리 공기가 확인된 순간, 진단은 이미 내려졌습니다. 추가 검사(예: 복부 초음파)는 시간을 지연시킬 뿐입니다.
치료 계획: 응급 개복술 및 장 절제술(Exploratory laparotomy & bowel resection)이 최선의 조치입니다. 수술실로 즉시 이동해야 합니다. 수술 중 패혈증에 대한 항생제 치료는 계속됩니다.
주의사항: 이 단계에서 보존적 치료(항생제 변경, 관찰)나 진단적 시술(관장, 천자)은 장 천공을 악화시키고 패혈증을 진행시켜 사망률을 높입니다.
핵심 개념
괴사성 장염 (Necrotizing Enterocolitis, NEC) — 미숙아에서 가장 흔한 급성 위장관 질환. 장 점막의 허혈과 괴사를 특징으로 하며, 장내 세균의 침습과 관련이 있음. Bell's 분류로 중증도를 평가.
복강 내 유리 공기 — 복강 내에 자유 공기가 존재하는 상태. 복부 X-ray(특히 Left lateral decubitus view)에서 간 아래에 낫 모양의 공기음영으로 확인됨. 위장관 천공의 확진 소견.
Bell's Stage IIIb — NEC의 가장 중증 단계. 장 천공이 동반되어 복부 X-ray에서 복강 내 유리 공기가 확인됨. 임상적으로도 중증 질환이나 패혈증 쇼크 소견을 보임. 응급 수술의 절대적 적응증.
Exploratory Laparotomy (탐색적 개복술) — 복강을 열어 직접 장기를 육안으로 확인하는 수술. NEC에서 장 천공 시 천공 부위를 확인하고 괴사된 장관을 절제하며 복강을 세척하는 목적으로 시행.
Left Lateral Decubitus View — 환자를 왼쪽으로 눕힌 상태에서 촬영하는 복부 X-ray 체위. 공기는 위로 올라가는 성질이 있어, 복강 내 유리 공기가 간과 복벽 사이에 선명하게 관찰되도록 하여 천공 진단 민감도를 높임.