60세 남성이 소장 폐색(SBO)으로 수술 중이다. 유착(adhesion)을 박리하던 중, 장간막(mesentery)이 손상되어 30cm 길이의 공장(jejunum) 분절이 검붉게 변색(ischemia)되었다. 이 장의 회생 가능성(viability)을 판단하는 기준으로 가장 신뢰할 수 없는 것은?
1장 표면의 색깔 (Color)
2연동 운동 (Peristalsis) 유무
3장간막 동맥의 박동 (Mesenteric pulsation) 유무✓ 정답
4형광 염색(Fluorescein dye)을 이용한 혈류 확인
5도플러 초음파를 이용한 혈류 확인
해설
장벽 내 미세 혈류(mural microcirculation)가 중요합니다. 장간막 동맥의 박동이 만져지더라도, 말단부 장벽의 혈류가 차단되었을 수 있으므로, 동맥 박동 유무는 장 회생 가능성을 판단하는 데 신뢰할 수 없는(unreliable) 기준입니다. (색깔, 연동 운동, 형광/도플러 혈류 확인이 더 중요)
KMLE 핵심 해설
이 문제는 수술 중 장 허혈(Intestinal ischemia)의 회생 가능성(Viability)을 평가하는 방법에 대한 이해를 묻는 문제입니다. 핵심은 장간막 동맥의 주맥박(Mesenteric pulsation)이 장벽 자체의 미세 혈류(Microcirculation)를 반드시 보장하지 않는다는 점입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 소장 폐색(Small Bowel Obstruction) 수술 중 장간막 손상으로 인해 약 30cm의 공장(Jejunum)이 허혈 상태입니다. 이는 장간막 혈전증(Mesenteric Ischemia)의 급성 형태에 해당하며, 수술 중 발견된 것이므로 즉각적인 회생 가능성 판단이 필요합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ③번 장간막 동맥의 박동 유무입니다. 왜 신뢰할 수 없을까요? 장간막 동맥의 주간 동맥(예: 상장간막동맥 분지)에서 박동이 촉진된다 하더라도, 그 말단의 세동맥(Arterioles)이나 모세혈관(Capillaries) 수준에서 혈류가 차단되어 장벽 자체가 괴사(Necrosis)될 수 있습니다. 즉, 감별 포인트!중심 혈류(Central pulsation) ≠ 말초 관류(Peripheral perfusion)입니다. 따라서 이는 허혈 장의 생존력을 판단하는 가장 신뢰할 수 없는(unreliable) 기준입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 다른 선택지들은 모두 임상적으로 유용한 판단 기준입니다.
- ① 장 표면의 색깔(Color): 핵심 기준 중 하나입니다. 정상 분홍색에서 검붉거나 검은색으로 변하는 것은 심한 허혈/괴사를 시사합니다.
- ② 연동 운동(Peristalsis) 유무: 장의 기능적 활력을 반영하는 좋은 지표입니다. 장간막을 집게로 살짝 꼬집었을 때 연동이 일어나면 생존 가능성이 높습니다.
- ④ 형광 염색(Fluorescein dye)을 이용한 혈류 확인: 현재 표준적이고 가장 객관적인 방법 중 하나입니다. 정맥 주사 후 우드램프(Wood's lamp)로 조사하면 혈류가 있는 부위가 형광을 띠어 생존 영역을 정확히 구분할 수 있습니다.
- ⑤ 도플러 초음파(Doppler ultrasound)를 이용한 혈류 확인: 장벽을 따라 혈류 신호를 탐지할 수 있어 유용한 보조 수단입니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 수술 중 장 허혈 평가는 종합적으로 이루어집니다. 1) 육안적 평가(Color, Peristalsis), 2) 혈류 평가(Fluorescein angiography, Doppler)를 시행합니다. 생존 가능성이 명확하지 않을 경우, "2차 개복술(Second-look laparotomy)"을 24-48시간 후에 계획하는 것이 표준 접근법입니다. 명백히 괴사된 장은 반드시 절제(Resection)해야 합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 60세 남성, 소장 폐색으로 개복술 중. 유착 박리 시 장간막 손상 발생. 공장 약 30cm 분절이 검붉게 변색.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 수술 중 즉시 평가가 필요합니다. 순서는: 1. 육안 관찰(색, 팽창, 장막 상태). 2. 연동 운동 자극 테스트. 3. 형광 조영술(Fluorescein angiography) 시행 (가장 객관적). 4. 필요시 도플러 탐침으로 보조 확인.
치료 계획 (Management Plan):- 생존 가능성이 높은 장: 복원 후 방치.- 생존 가능성이 명확하지 않은 장: 복원 후 24-48시간 내 2차 개복술 계획.- 명백히 괴사된 장: 즉시 절제 및 문합(Anastomosis) 또는 장루 조성(Stoma formation).
주의사항 (Contraindications & Warning): 절대 금기! 회생 가능성이 의심스러운 장을 그냥 복원하고 수술을 종료해서는 안 됩니다. 이는 장 천공(Perforation) 및 치명적인 패혈증(Sepsis)으로 이어질 수 있습니다.