60세 남성이 복부 팽만과 구토로 내원하여 소장 폐색(SBO)으로 진단되었다. 복부 CT에서 소장 확장 소견이 있으나 장 허혈 소견은 없어 L-tube 감압 및 금식, 수액 치료를 시행 중이었다. 입원 24시간 후, 환자는 복통이 갑자기 심해지고, 39.0℃의 발열, 빈맥(HR 125회/분)이 새로 발생하였다. 복부를 만지면 얼굴을 찡그리며 근육 긴장이 관찰된다. 치료는?
1L-tube 추가 삽입 또는 감압량 증가
2응급 개복 수술을 시행하여 교액(strangulation) 여부를 확인
3광범위 항생제를 투여하며 24시간 추가 경과 관찰✓ 정답
4진통제 투여 후 증상 반응을 관찰
5장내시경 검사를 시행
해설
보존적 치료 중 발생한 발열과 빈맥, 복통 악화는 장 교액 또는 천공을 시사하여 즉시 수술이 필요합니다.
Case Analysis
환자는 소장 폐색(Small Bowel Obstruction, SBO)으로 보존적 치료(감압, 금식, 수액) 중입니다. 초기 CT에서 장 허혈(ischemia) 소견은 없었으나, 24시간 후 복통의 급격한 악화, 발열(39.0℃), 빈맥(HR 125회/분), 복부 압통 및 근육 긴장(guarding)이 새롭게 발생했습니다. 이는 단순 기계적 폐색(Simple Mechanical Obstruction)에서 교액성 폐색(Strangulating Obstruction) 또는 장 천공(Perforation)으로 진행했음을 강력히 시사하는 소위 '빨간 깃발(Red Flag)' 증상입니다. 교액성 폐색은 장간막 혈류 장애로 인해 장관의 허혈, 괴사, 천공으로 빠르게 진행할 수 있는 응급 상황입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine은 복부 압통, 발열, 빈맥, 백혈구 증가증은 단순 폐색보다는 장 허혈이나 천공을 의심해야 한다고 명시합니다.
Prof's Note
소장 폐색 환자에서 보존적 치료 중 '통증의 패턴 변화'는 매우 중요합니다. 간헐적 동통(colicky pain)이 지속적이고 날카로운 통증으로 변하고, 발열/빈맥/복부 강직과 같은 전신 징후가 동반되면, 더 이상 '기다리고 관찰'해서는 안 됩니다. 이는 수술대(Surgical Table)로 직행해야 할 신호입니다.
Management
즉시 응급 개복 수술(Exploratory Laparotomy)을 시행해야 합니다. 수술 목적은 폐색의 원인을 확인하고, 교액된 장간막을 풀어주거나(Reduction), 괴사된 장관을 절제(Resection)하며, 천공된 부위를 봉합하는 것입니다. 수술 전 빠른 대량 수액 공급과 경험적 광범위 항생제(예: piperacillin/tazobactam) 정맥 투여를 시작합니다.
Critical Warning
이 경우, 추가적인 보존적 치료나 단순 관찰은 치명적입니다. 교액성 폐색은 시간이 지남에 따라 장괴사와 패혈증으로 진행하여 사망률을 급격히 높입니다. L-tube 감압만으로는 해결되지 않으며, 진통제는 증상을 가려 위험을 숨길 뿐입니다. 장내시경은 금기이며, 천공 위험을 더욱 증가시킵니다.
SBO — Small Bowel Obstruction의 약자로, 기계적 원인(유착, 탈장, 종양 등) 또는 기능적 원인(마비성 폐색)으로 소장의 내용물 통과가 막힌 상태입니다.
Strangulation — 교액. 폐색과 함께 장간막 혈관까지 꼬여 혈류 공급이 차단된 상태로, 장 허혈, 괴사, 천공으로 빠르게 진행하는 외과적 응급 상황입니다.
Guarding — 근육 긴장. 환자가 의식적으로 또는 반사적으로 복벽 근육을 수축시켜 단단하게 만드는 소견으로, 복막 자극(Peritoneal Irritation)을 의미하는 중요한 진찰 소견입니다.
Exploratory Laparotomy — 개복 탐색술. 진단이 불명확하거나 급성 복부의 원인을 확인하고 치료하기 위해 복강을 열고 직접 장기를 확인하는 수술입니다.
Red Flag — 빨간 깃발 증상. 임상 과정에서 나타나는 중증 합병증이나 응급 상황을 암시하는 경고 증상을 의미합니다. 본 증례의 발열, 빈맥, 통증 악화, 복부 강직이 해당됩니다.