50세 여성 환자가 3일 전부터 시작된 복통과 반복적인 구토를 주소로 내원하였다. 과거 복부 수술력은 없다.… | 마이메르시 MyMerci
소장
문제
50세 여성 환자가 3일 전부터 시작된 복통과 반복적인 구토를 주소로 내원하였다. 과거 복부 수술력은 없다. 복부 진찰에서 복부 팽만이 관찰되며, 장음은 감소되어 있다. 복부 CT 검사 소견은 다음과 같다. 진단은?
복부 CT 소견: 공장(jejunum) 부위에 국소적인 폐쇄 지점이 관찰됨. 폐쇄 근위부 소장은 확장. 담낭 주변에 비정상적인 공기 음영. 소장 내강에는 원형의 고음영 구조물이 관찰됨.
1유착성 소장 폐쇄
2크론병
3게실염
4장결핵
5담석 장폐색✓ 정답
해설
수술력이 없는 환자에서 발생한 소장 폐쇄와 함께 담도계 인접 부위의 공기 음영 및 장강 내 원형 고음영 병변은 담석 장폐색을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
50세 여성 환자로, 급성 발병의 복통과 구토, 복부 팽만, 장음 감소는 장폐색(Intestinal Obstruction)을 강력히 시사합니다. 과거 복부 수술력이 없다는 점은 흔한 원인인 유착성 장폐색의 가능성을 낮춥니다. 복부 CT 소견이 결정적입니다: 1) 공장(Jejunum) 부위의 폐쇄, 2) 담낭 주변의 비정상적 공기 음영(Pneumobilia), 3) 소장 내강의 원형 고음영 구조물. 이 세 가지 소견은 담석이 담낭에서 십이지장으로 담장루(Cholecystoduodenal fistula)를 통해 유리되어 소장을 폐쇄시킨 담석 장폐색(Gallstone Ileus)의 전형적인 삼중증(Rigler's triad)에 해당합니다. 이는 소장 폐쇄 환자 중 고령 여성에서 수술력 없이 발생할 수 있는 중요한 원인입니다.
Management
담석 장폐색은 외과적 응급 상황입니다. 기본적인 처치는 위장관 안정(NPO), 정맥 수액 공급, 전해질 교정, 비위관 감압(Nasogastric decompression)입니다. 확정적인 치료는 장절제술(Enterolithotomy)로, 폐쇄 부위를 절개하여 담석을 제거하고 장벽을 봉합하는 것입니다. 동시에 담장루와 담낭을 처리할지(1차 수술)는 환자의 상태와 국소 염증 정도에 따라 결정합니다. 상태가 좋지 않은 고령 환자에서는 담석 제거만 하는 것이 안전할 수 있습니다.
Critical Warning
* 담석 장폐색을 단순 유착성 장폐색으로 오인하고 보존적 치료만 지속하는 것은 치명적입니다. 비위관 감압으로 일시 호전될 수 있으나, 근본 원인이 제거되지 않아 재발하고 장괴사로 이어질 위험이 큽니다.
* CT에서 담도계 공기(Pneumobilia)를 발견했다면 반드시 담석 장폐색을 의심해야 합니다. 이는 내시적 역행성 담췌관조영술(ERCP) 후에도 나타날 수 있으므로 병력 청취가 중요합니다.
핵심 개념
Gallstone Ileus — 담석 장폐색은 담석이 담장루(Cholecystoenteric fistula)를 통해 위장관으로 들어가 소장(주로 회장 말단)을 폐쇄시키는 질환으로, 고령 여성에서 수술력 없이 발생하는 장폐색의 중요한 원인입니다.
Pneumobilia — 담도계 공기는 담관 또는 담낭 내에 공기가 존재하는 것으로, CT나 단순 방사선에서 선형 또는 가지 모양의 공기 음영으로 보입니다. 담장루, Oddi 괄약근 절개술(Sphincterotomy) 후, 또는 감염성 담관염에서 나타날 수 있으며, 담석 장폐색의 중요한 단서가 됩니다.
Rigler's triad — Rigler's triad는 담석 장폐색을 시사하는 방사선학적 삼중증으로, 1) 소장 폐쇄, 2) 담도계 공기(Pneumobilia), 3) 이소성 담석(Ectopic gallstone)을 의미합니다. CT에서 이 세 가지가 모두 관찰되면 진단적 가치가 매우 높습니다.
Enterolithotomy — 장절제술은 담석 장폐색의 확정적 수술 방법으로, 폐쇄된 장관을 절개하여 담석을 제거한 후 장벽을 일차 봉합하는 것입니다. 환자의 전신 상태에 따라 담장루와 담낭에 대한 수술(담낭절제술 등)을 동시에 시행할지 결정합니다.
Cholecystoduodenal fistula — 담낭십이지장루는 담석 담낭염의 합병증으로, 염증이 진행된 담낭이 십이지장과 유착되어 천공, 누공이 형성된 상태입니다. 이 경로를 통해 담석이 위장관으로 빠져나가 담석 장폐색을 일으킬 수 있습니다.
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