소장

(1) 중간창자에서 만들어진다

원시 장관은 태생 4주째부터 형성되고 5주째에 길이가 빠르게 늘어 배꼽을 통해 중간창자 탈장이 일어난다.

10주째까지 이 상태가 유지되다가 270도 회전한 뒤 복강 안으로 다시 들어가 고정된다.

이 과정에 문제가 생기면 선천 기형인 장이상회전이 된다.

중간창자는 바터팽대부에서 시작해 십이지장 원위부, 공장, 회장 근위부를 만든다.

뒷부분은 회장 원위부와 횡행결장의 앞 3분의 2를 만든다.

즉 앞창자에서 만들어지는 십이지장 근위부를 뺀 소장 전체가 중간창자에서 나온다.

(2) 공장과 회장을 가른다

(3) 네 개의 층과 네 종류의 세포

소장벽은 장막, 고유근층, 점막밑층, 점막의 네 층으로 이루어진다.

이 가운데 점막밑층이 가장 강한 부분이다.

그래서 장을 연결할 때 봉합에 점막밑층을 포함해야 문합부가 버틴다.

세포는 술잔세포, 파네트세포, 흡수상피세포, 창자내분비세포 네 가지다.

창자내분비세포는 카르시노이드종양과 관련된다.

(1) 어디가 막혔는가로 원인이 다르다

기계적 소장폐색의 가장 흔한 원인은 수술 후 유착으로 60퍼센트를 차지한다.

그다음이 종양 20퍼센트, 탈장 10퍼센트, 크론병 5퍼센트다.

기계적 대장폐색의 가장 흔한 원인은 암이다.

에스결장 게실염과 장염전이 그 뒤를 잇는다.

소장은 유착, 대장은 암이라는 대비를 먼저 잡는다.

(2) 기계적이 아닌 폐색

마비성 장폐색은 교감부신계의 호르몬 성분을 통해 생긴다.

복막염, 복부 수술 후, 후복막 혈종이 대표적인 원인이다.

척추 골절에 동반된 후복막 혈종에서 특히 잘 생긴다.

하엽 폐렴, 갈비뼈 골절, 심근경색처럼 배와 무관한 원인도 있다.

전해질 이상, 특히 저칼륨혈증과 장허혈도 원인이 된다.

경련성 장폐색은 장이 지나치게 오래 수축해서 생기며 중금속 중독, 요독증, 포르피린증이 원인이다.

광범위한 장 궤양도 같은 기전으로 경련성 장폐색을 만든다.

(1) 수분과 전해질이 빠져나간다

장이 늘어나는 가스의 70퍼센트는 삼킨 공기이며 나머지는 중탄산에서 나온 이산화탄소와 세균 발효가스다.

폐색이 생기면 반사성 구토가 일어난다.

혈액에서 내강으로 가는 물의 흐름은 늘고 내강에서 혈액으로 오는 흐름은 줄어 폐색 위쪽에 체액이 고인다.

그래서 수액과 전해질 공급이 치료의 출발점이 된다.

장운동이 항진되고 내강의 세균이 빠르게 증식하는 것도 함께 일어난다.

근위부가 막히면 구토가 심하고 원위부가 막히면 복부팽만과 체액 손실이 두드러진다.

(2) 증상과 청진

복통은 발작적으로 쥐어짜며 4~5분 간격으로 규칙적이고 주기적이다.

막힌 곳이 대장 쪽으로 갈수록 통증 간격이 10~15분으로 길어진다.

교액이 생기면 통증이 더 국한되고 꾸준하며 심해진다.

마비성 장폐색에는 산통이 없고 팽만으로 인한 불편감만 있다.

대장폐색에서는 구토가 심하지 않다.

교액이 없으면 체온이 37.8도 이상 오르는 경우는 거의 없다.

청진에서 단순 기계적 폐색은 크고 높은 음조의 금속성 소리가 들린다.

마비성 장폐색은 장음이 드문드문 들린다.

교액이 되면 완전히 조용해진다.

(3) 영상

(1) 두 상태를 나란히 놓는다

교액은 장 분절의 혈류가 막히면서 내강도 함께 막힌 상태다.

교액이 확인되면 즉각적인 응급수술의 적응이 된다.

반동압통이 없더라도 발열과 빈맥, 백혈구증가가 함께 있으면 교액을 충분히 의심할 수 있다.

전산화단층촬영에서 조영증강되는 부위와 그렇지 않은 부위가 뚜렷이 갈리면 혈류 차단을 뜻한다.

(1) 보존치료가 먼저다

보존치료의 세 가지는 금식, 코위관을 통한 감압, 수액과 전해질 보충이다.

장폐색 환자는 탈수가 심하고 나트륨, 칼륨, 염소가 부족하므로 젖산링거액을 충분히 정주한다.

완전폐색이면 임상이나 검사, X선으로 교액 여부를 알 수 없다.

그래서 직장으로 가스와 대변이 내려가지 않고 폐색 아래로 가스가 보이지 않으면 수술한다.

다만 수술 전에 수액과 전해질, 특히 칼륨을 교정해야 하며 6~8시간이 걸린다.

교액이나 감염이 의심되면 광범위 항생제를 쓴다.

(2) 수술을 미룰 수 있는 경우

날문폐색, 복부수술 직후에 생긴 경우, 영아의 회장맹장 장중첩증이 여기에 든다.

에스결장 장염전이 내시경으로 감압된 경우, 크론병의 급성 악화, 만성 부분폐색도 마찬가지다.

반복되는 부분폐색, 최근 수술 후 부분폐색, 미만성 복막염 직후의 부분폐색은 비수술 치료의 적응이다.

마비성 장폐색은 원인 질환을 치료하며 보존적으로 좋아지고 예후도 좋다.

보존치료에 듣지 않는 대장 마비성 장폐색에는 네오스티그민을 쓸 수 있다.

(1) 저절로 닫히지 않는 조건

가장 흔한 원인은 수술 중 생긴 의인성 손상이다.

흡인관에 의한 미란, 인접 농양, 외상도 원인이 된다.

배출량이 하루 500밀리리터를 넘는 고배출 누공은 저절로 닫히지 않는다.

장의 연속성이 심하게 끊겼거나 둘레의 절반이 누공에 걸린 경우도 같다.

크론병, 방사선 장염, 암 같은 장 자체의 질환이 있으면 닫히지 않는다.

먼쪽에 폐색이 있거나 배액되지 않은 농양이 남아 있어도 닫히지 않는다.

누공 안에 이물이 있거나 통로가 2센티미터보다 짧거나 통로가 상피로 덮여도 마찬가지다.

영양불량과 패혈증도 자연 폐쇄를 막는다.

합병증으로 패혈증, 체액과 전해질 소실, 배액 부위 피부 괴사, 영양불량이 생긴다.

치료는 보존적 접근이 먼저이며 배액을 관리하고 영양을 채우면서 자연 폐쇄를 기다린다.

위의 조건들이 걸려 닫히지 않으면 수술로 누공 부위를 절제하고 다시 잇는다.

(1) 처치를 고르는 흐름

복부 수술력이 있는 사람이 복통과 복부팽만으로 오면 소장폐색을 먼저 놓는다.

여기에 발열, 빈맥, 백혈구증가가 붙고 전산화단층촬영에서 조영증강이 끊긴 구간이 보이면 응급개복술이다.

반대로 이런 징후가 없고 탈수와 전해질 이상만 두드러지면 젖산링거액 정주가 먼저다.

핍뇨가 있다고 이뇨제를 고르거나 혈액요소질소와 크레아티닌이 올랐다고 투석을 고르면 방향이 어긋난다.

이 경우의 신장 이상은 탈수에 따른 신전성이므로 수액으로 교정된다.

(2) 사진을 읽는 순서

단순 복부 X선에서 늘어난 소장고리와 계단 모양 공기액체층을 먼저 본다.

대장에 가스와 대변이 남아 있으면 마비성 쪽으로 기운다.

폐색 지점 아래로 가스가 전혀 없으면 완전폐색이다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 외과각론 「소장」 pp.175~189 (Sabiston 21판 pp.1240~1247, 1250~1258, 1291~1293, 1297)