KMLE 핵심 해설
이 문제는 크론병(Crohn's disease)의 수술 적응증을 구분하는 능력을 평가합니다. 핵심은 "응급 수술이 필요한 생명을 위협하는 합병증"을 찾는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 크론병은 소장과 대장을 포함한 소화관 전층에 걸쳐 발생하는 만성 염증성 장질환입니다. 약물 치료가 주된 치료법이지만, 합병증 발생 시 수술이 필요합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ②번 장 천공(Free perforation)으로 인한 범복막염입니다. Pathognomonic! 장벽의 전층 염증으로 인해 장이 천공되면 장 내용물(세균, 대변)이 복강으로 유출되어 급성 범복막염(Generalized peritonitis)을 일으킵니다. 이는 패혈증(sepsis), 패혈성 쇼크(septic shock)로 빠르게 진행될 수 있는 응급 상황으로, 생명을 구하기 위해 즉각적인 수술(장 절제 및 복강 세척)이 필수적입니다. 이는 약물 치료로 기다릴 수 없는 절대적 수술 적응증입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 활동성 점막 염증: 이는 스테로이드, 면역조절제, 생물학적 제제 등 약물 치료의 주된 적응증입니다. 수술 대상이 아닙니다.
③ 경미한 협착(Mild stricture): 증상이 없는 경미한 협착은 약물 치료나 내시적 확장술(endoscopic dilation)을 먼저 시도합니다. 중증의 폐색 증상을 일으키는 협착이 수술 대상입니다.
④ 항문 주위 누공(Perianal fistula): 크론병에서 매우 흔합니다. 1차 치료는 항생제(메트로니다졸, 시프로플록사신), 면역조절제(아자티오프린), 생물학적 제제(항-TNF 제제)입니다. 수술(누공 절제술, 실토론 실 주입)은 보존적 치료에 실패한 경우에 고려합니다.
⑤ 저알부민혈증: 이는 영양 불량 상태를 반영하는 소견일 뿐, 그 자체로 수술 적응증은 아닙니다. 오히려 수술 전 영양 상태 교정이 필요할 수 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 28세 남성, 크론병 병력 5년. 갑자기 심한 복통과 발열로 내원. 복부 검진에서 복부가 딱딱하게 뻣뻣하고(rigidity), 압통과 반발통이 전반적으로 존재. 혈압 90/60 mmHg, 심박수 120회/분.
진단적 접근: 1) 가장 먼저 할 검사: 혈액 검사(백혈구, CRP), 복부 단순 X선(공기-액체면, 횡격막 하 유리 공기) 또는 복부 CT로 천공 및 복막염 소견 확인. 2) 확진: 복부 CT가 가장 민감도가 높아 천공 부위와 복막염 범위를 평가하는 데 유용합니다.
치료 계획:즉각적인 수술 준비. 광범위한 항생제 정맥 주사, 수액 공급을 시작하고, 응급 개복술(exploratory laparotomy)을 통해 천공된 장 절제 및 복강 세척을 시행합니다. 종종 일차 봉합이 어려워 일시적 장루 조성술(ileostomy/colostomy)이 필요합니다.
주의사항: 크론병 환자의 수술은 가능한 한 보존적으로 접근해야 합니다. 과도한 장 절제는 단창 증후군(Short bowel syndrome)을 유발할 수 있습니다. 따라서 천공, 대출혈, 암 변형 등 절대적 적응증이 아닌 경우에는 약물 치료를 최대한 시도합니다.
크론병 (Crohn's disease) — 소화관 전층에 걸쳐 발생하는 만성 염증성 장질환. 구강부터 항문까지 어디든 발생 가능하며, 비연속적인 병변(skip lesion)과 육아종성 염증이 특징.
범복막염 (Generalized peritonitis) — 복막 전체에 염증이 퍼진 상태. 장 천공 등으로 인해 세균이 복강 전체로 퍼져 발생하며, 급성 복증, 발열, 패혈증을 동반하는 응급 상황.
장루 조성술 (Enterostomy/Colostomy) — 장의 일부를 복벽에 연결하여 배출로 만드는 수술. 크론병 수술 시 일시적으로 분변 경로를 변경해 문합부 누출을 예방하거나, 심한 항문 주위 병변 시 영구적으로 시행하기도 함.
단창 증후군 (Short bowel syndrome) — 광범위한 장 절제 후 남은 장의 흡수 면적이 부족해 발생. 심한 설사, 영양실조, 전해질 불균형을 유발. 크론병 수술 시 가능한 한 장을 보존해야 하는 중요한 이유.
생물학적 제제 — 크론병의 주요 약물 치료제. 종양 괴사 인자 알파(TNF-α) 억제제(인플릭시맙, 아달리무맙 등)가 대표적. 중증/난치성 크론병 및 누공 치료에 사용.