크론병(Crohn's disease)의 수술 적응증으로 가장 거리가 먼 것은?

크론병은 내과적 치료가 원칙입니다. 수술은 내과적 치료에 반응하지 않는 합병증(폐색, 천공, 농양, 누공, 난치성 출혈)이 발생했을 때만 제한적으로 시행합니다. 경증의 염증은 수술 적응증이 아닙니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 크론병(Crohn's disease)의 치료 원칙과 수술 적응증을 구분하는 능력을 평가합니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 크론병은 소화관 전층에 걸쳐 발생하는 만성 염증성 장질환으로, 치료의 기본은 내과적 약물 치료입니다. 수술은 합병증이 발생했을 때 마지막 수단으로 고려됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 경증의 점막 염증(Mild mucosal inflammation)은 수술 적응증이 아닙니다. 이는 약물 치료(예: 5-ASA 제제, 국소 스테로이드)로 조절 가능한 상태로, 수술은 불필요한 장 절제와 재발 위험을 높이는 과도한 치료입니다. 크론병 수술은 질병을 치료(Curative)하지 못하며, 합병증을 해결하고 삶의 질을 개선하는 것이 목적입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
①, ②, ③, ④번은 모두 크론병의 대표적인 수술 적응증입니다.
- ① 만성 협착 및 폐색: 약물로 호전되지 않는 장 폐색은 수술로 절제 또는 협착 성형술이 필요합니다.
- ② 복강 내 농양(Intra-abdominal abscess): 항생제와 배액으로 조절되지 않는 큰 농양은 수술 배농이 필요합니다.
- ③ 장-방광 누공(Enterovesical fistula): 복합 누공은 내과적 치료에 잘 반응하지 않아 수술적 폐쇄가 필요한 경우가 많습니다.
- ④ 급성 장 천공(Perforation): 급성 복막염을 동반한 자유 천공은 응급 수술 적응증입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 크론병 치료는 증상의 중증도와 병변 위치에 따라 단계적으로 접근합니다. 1차 치료는 5-ASA 또는 부드로페논(Budesonide, 국소 작용 스테로이드)입니다. 중등도-중증의 경우 면역조절제(아자티오프린, 6-MP) 또는 생물학적 제제(항-TNF 제제 등)를 사용합니다. 수술은 위의 합병증이 발생했을 때만, 가능한 한 보존적으로(최소한의 장 절제) 시행합니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 28세 남성, 진단된 크론병 병력 5년. 복통과 설사로 내원. 복부 CT에서 회장 말단부 비후와 협착 소견이 보이나, 장 폐색 증상은 없음. 대장내시경상 경도의 점막 염증과 궤양만 관찰됩니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이 경우 수술을 고려하기 전에 내과적 치료를 강화해야 합니다. 약물 순응도 확인, 현재 약제(예: 아자티오프린)의 혈중 농도 측정, 또는 생물학적 제제로의 전환을 평가합니다. 협착의 기능적 중요성을 평가하기 위해 소장 조영술이나 캡슐 내시경(협착이 없다고 판단될 때)을 고려할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 내과적 치료 최적화가 최우선입니다. 2. 협착이 증상을 유발한다면, 풍선 확장술(Balloon dilation)과 같은 내시경적 치료를 수술 대안으로 고려할 수 있습니다. 3. 보존적 치료에도 불구하고 체중 감소, 영양 실조, 반복적인 부분 장 폐색이 지속된다면, 그제서야 제한적 장 절제술을 논의합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 크론병에서 무증상의 방사선학적 소견(예: CT상의 협착)만으로는 수술 적응증이 아닙니다. 또한, 수술 후에도 질병은 다른 부위에서 재발할 위험이 매우 높으므로, 수술 후에도 지속적인 내과적 유지 치료가 필수적입니다.

레지던트 선배의 팁: "크론병 수술 문제는 '내과적 치료 실패 후의 합병증 해결'이라는 큰 원칙만 기억하면 됩니다. '경증', '초기', '제한적' 같은 단어가 붙은 보기는 거의 항상 수술 적응증이 아니에요. 반면 '난치성', '복잡한', '급성' 같은 단어가 붙은 합병증은 수술을 생각하게 만드는 신호입니다!"