크론병(Crohn's disease) 환자에서 '협착 성형술(Strictureplasty)'의 적응증으로 옳지 않은 것은?

협착 성형술은 장을 보존하는 수술입니다. 만약 협착 부위에 악성 종양(암)이나 고도 이형성증이 의심된다면, 암을 남겨둘 수 없으므로 협착 성형술의 금기증이 되며, 해당 부위를 포함한 광범위 절제술(resection)이 필요합니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 크론병(Crohn's disease)의 외과적 치료 중 하나인 협착 성형술(Strictureplasty)의 적응증과 금기증을 묻는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 크론병은 소장, 대장 등 소화관 전반에 걸쳐 발생할 수 있는 만성 염증성 장질환으로, 장벽의 전층염증(Transmural inflammation)을 특징으로 합니다. 이로 인해 장관이 반복적으로 손상되고 치유되면서 감별 포인트! 섬유성 협착(Fibrotic stricture)이 발생할 수 있습니다. 협착 성형술은 이러한 협착 부위를 절제하지 않고, 세로로 절개한 후 가로로 봉합하여 장관의 직경을 넓혀주는 장 보존 수술입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 협착 부위에 악성 종양(cancer)이 의심될 때는 협착 성형술의 절대적 금기증입니다. 크론병 환자는 장암 발생 위험이 높으며, 특히 장관 협착 부위는 암이 발생하기 쉬운 부위입니다. 협착 성형술은 암 조직을 제거하지 않고 그대로 남겨두게 되므로, 암의 진행을 막을 수 없고 진단을 지연시킬 위험이 큽니다. 따라서 악성 종양이 의심되면 해당 부위를 포함한 절제술(Resection)이 필수적입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 다발성 협착 (Multiple strictures): 협착 성형술의 주요 적응증입니다. 다발성 협착을 모두 절제하면 단장 증후군(Short bowel syndrome)의 위험이 크기 때문에, 장을 보존하는 협착 성형술이 선호됩니다.
② 이전에 광범위한 소장 절제술을 받은 병력: 이 또한 협착 성형술의 중요한 적응증입니다. 남은 장의 길이를 최대한 보존해야 하는 상황이기 때문입니다.
③ 10cm 이상의 긴 협착 (Long segment stricture): 전통적으로는 협착 성형술의 적응증이 아니라고 여겨졌으나, 현재는 숙련된 외과의에 의해 시행될 수 있습니다. 그러나 10cm 미만의 짧은 협착이 더 일반적인 적응증입니다. 이 보기는 '옳지 않은 것'을 고르는 문제에서 가장 매력적인 오답이 될 수 있지만, 절대적 금기증인 ⑤번에 비해 상대적 고려사항입니다.
④ 협착 부위에 활동성 염증이나 농양이 없는 섬유성 협착: 협착 성형술의 이상적인 적응증입니다. 활동성 염증이 있으면 봉합 부위의 치유가 잘 되지 않고 누공(Fistula) 형성의 위험이 증가합니다. 따라서 협착이 주로 섬유성(Fibrotic)인 경우에 시행합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 남성, 크론병 진단 후 10년 경과. 복통과 복부 팽만감이 심해져 내원. 과거력 상 5년 전 회장 말단부 절제술(Ileocecal resection)을 받은 적 있음. CT 촬영 결과 회장에 다발성 협착 소견.

진단적 접근: 협착의 원인(섬유성 vs 염증성)과 악성 가능성을 평가해야 합니다. 혈액 검사(CRP, ESR)로 염증 활성도를 확인하고, 대장내시경을 통해 협착 부위의 조직 생검을 시행하여 Pathognomonic! 암세포나 고도 이형성증 여부를 반드시 평가합니다. 영상의학적 검사(CT/MRI enterography)로 협착의 길이, 개수, 농양 동반 여부를 확인합니다.

치료 계획: 조직 검사에서 악성 소견이 없고, 협착이 주로 섬유성이며 염증 수치가 낮다면, 장 보존을 위한 협착 성형술을 계획합니다. 이 환자는 이전 절제술 병력과 다발성 협착으로 인해 협착 성형술의 적응증에 잘 부합합니다.

주의사항: 협착 성형술 후에도 크론병 자체는 치료되지 않으므로, 수술 후 약물 치료(면역조절제, 생물학적 제제)를 지속해야 합니다. 또한 협착 성형술 부위에 새로운 협착이 재발할 수 있음을 인지해야 합니다.