30세 남성이 10년간 크론병(Crohn's disease)을 앓아왔다. 최근 6개월간 반복적인 복통과 장폐색 증상으로 내원했다. 바륨 조영술상 회장 말단부에 5cm 길이의 단일 협착(stricture)이 관찰되었고(String sign), 상부 장이 확장되어 있었다. 약물 치료에 반응이 없다. 가장 적절한 수술적 치료는?
1우측 결장 절제술 (Right hemicolectomy)
2협착 성형술 (Strictureplasty)✓ 정답
3회맹장 절제술 (Ileocecal resection)
4고식적 우회술 (Bypass surgery)
5항 TNF 제제(Infliximab) 증량
해설
크론병으로 인한 단일(short segment) 섬유성 협착(fibrotic stricture)이 주증상인 경우, 장을 절제(resection)하면 단장 증후군 위험이 높아집니다. 이 경우, 장을 보존하면서 협착 부위를 세로로 절개하고 가로로 봉합하는 '협착 성형술(Strictureplasty)'이 표준 치료입니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 장기간의 크론병(Crohn's disease)으로 인해 회장 말단부에 섬유성 협착(Fibrotic stricture)이 발생한 전형적인 증례입니다. 핵심! 장폐색 증상과 약물 치료에 반응이 없다는 점이 수술적 치료의 적응증을 시사합니다. 바륨 조영술에서 보이는 Pathognomonic! "String sign"은 크론병의 특징적인 협착 소견입니다.
정답인 협착 성형술(Strictureplasty)은 장을 절제하지 않고 협착 부위를 세로로 절개한 후 가로로 봉합하여 내강을 넓히는 술기입니다. 이 환자처럼 단일(short segment)이고 섬유성이며, 장절제 시 단장 증후군(Short bowel syndrome) 위험이 높은 경우에 가장 적절한 1차 수술적 치료법입니다. 크론병은 재발이 잦아 가능한 한 장을 보존하는 것이 원칙이죠.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 30세 남성, 크론병 병력 10년. 주소: 반복적 복통 및 장폐색 증상 6개월. 검사: 바륨 조영술상 회장 말단부 단일 협착(String sign) 및 상부 장 확장. 치료 반응: 약물 치료 무반응.
진단적 접근: 1) 복부 CT: 협착의 정확한 위치, 길이, 염증 vs 섬유성 성분 평가. 2) 내시경: 협착 부위 직접 관찰 및 조직 검사(악성 배제).
치료 계획: 1차 수술: 협착 성형술(Heineke-Mikulicz or Finney 방식). 수술 중 반드시 협착 부위에서 조직 검사를 시행하여 악성 가능성을 배제해야 합니다.
주의사항: 협착 성형술은 협착 부위에 활동성 염증, 누공, 또는 암이 있을 때는 금기입니다. 또한, 수술 후에도 크론병의 약물 치료는 지속되어야 재발을 억제할 수 있습니다.
협착 성형술 — 크론병 등으로 인한 장관의 섬유성 협착을 치료하기 위한 장 보존 수술법. 협착 부위를 세로로 절개한 후 가로로 봉합하여 내강을 넓힌다. 단일·단순 협착에서 표준 치료.
String sign (현상) — 바륨 조영술에서 크론병의 장관 협착으로 인해 바륨이 가느다란 실(String) 모양으로 보이는 특징적 소견. 장벽의 비후, 궤양, 경련 등이 복합적으로 작용한다.
섬유성 협착 (Fibrotic stricture) — 만성 염증성 장질환(크론병)에서 장기간의 염증과 치유 과정을 반복하며 장벽에 섬유 조직이 과다 증식하여 발생하는 협착. 약물 치료에 반응하지 않고 수술적 교정이 필요하다.
단장 증후군 (Short bowel syndrome) — 광범위한 장절제 후 남은 소장의 길이가 흡수 기능을 유지하기에 부족하여 발생. 심한 설사, 영양실조, 전해질 불균형을 유발한다. 크론병 환자에서 반복 수술 시 주요 고려사항.
Heineke-Mikulicz 협착 성형술 — 가장 흔한 협착 성형술 방식. 협착 부위를 종축 방향으로 절개한 후 횡축 방향으로 봉합한다. 비교적 짧은 협착(10cm 미만)에 적용한다.