71세 남성이 대장암으로 우측 반결장절제술을 받았다. 수술 중 실혈량은 800mL이었고, 수술 시간은 4시간 30분이었다. 수술 중 투여한 수액은 아래와 같다. 수술 직후 소변량이 15mL/hr로 감소했다. V/S: BP 105/68 mmHg, HR 98/min, CVP 7 mmHg. 추가 수액 요구량 계산에 포함되어야 할 손실량이 아닌 것은?

수술 중 수액 요구량은 (1) 금식으로 인한 기저 결핍, (2) 유지 수액(maintenance), (3) third space loss, (4) 불감 손실, (5) 출혈, (6) 기타 체액 손실(비위관 등)을 포함한다. 그러나 수술 중 소변량은 이미 배출된 것으로, 추가 보충이 필요한 '손실'이 아니라 수분 균형 평가의 'output'에 해당한다. Third space loss는 개복술에서 약 4-8mL/kg/hr로 추정되며, 이 환자는 불충분한 수액 보충(약 3.5L vs 필요량 약 5-6L)으로 핍뇨가 발생했을 가능성이 높다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 수술 후 수액 관리의 원칙과 수액 요구량 계산의 구성 요소를 정확히 이해해야 하는 문제입니다. 핵심은 "추가 수액 요구량 계산에 포함되어야 할 손실량"이 무엇인지를 묻고 있습니다. 즉, 아직 보충되지 않았거나 지속적으로 발생하여 미래에 보충해야 할 손실을 계산하는 요소를 묻는 것입니다.

수술 중 소변량은 이미 발생하여 배출되고, 수술 중 투여한 수액(Crystalloid 3000mL, Colloid 500mL)으로 이미 일부가 보충된 과거의 손실(output)입니다. 따라서 미래의 수액 요구량을 계산할 때 다시 더해주는 것이 아니라, 현재의 수액 상태를 평가하는 지표로 사용됩니다. 반면, Third space loss(제3강 손실), 불감 수분 손실(Insensible loss), 출혈량, 비위관 배액량은 수술 중 발생했거나 수술 후에도 지속적으로 발생하여 보충이 필요한 손실에 해당합니다.

이 환자는 수술 후 핍뇨(15mL/hr)를 보이고 있습니다. CVP 7 mmHg는 정상 범위이지만, 맥박이 98/min으로 약간 빠르고 수술 중 투여한 총 수액량(3500mL)이 4시간 30분의 대장 수술에 비해 충분하지 않을 가능성이 있습니다. 이는 Third space loss 등을 제대로 고려하지 않아 상대적인 수액 부족 상태를 초래했음을 시사합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 71세 남성, 대장암으로 우측 반결장절제술(개복술) 시행. 수술 시간 4.5시간, 실혈 800mL. 수술 중 투여: Crystalloid 3000mL + Colloid 500mL. Output: 소변 900mL + 비위관 배액 200mL.
수술 직후 상태: 핍뇨(15mL/hr), BP 105/68, HR 98/min, CVP 7 mmHg.

진단적 접근: 이 상태는 전형적인 상대적 또는 절대적 혈액량 감소를 시사합니다. CVP가 정상 범위이지만, 빠른 맥박과 핍뇨는 여전히 수액이 부족할 수 있음을 의미합니다. 첫 번째 조치는 수액 부하 시험(Fluid challenge)입니다. 일반적으로 250-500mL의 Crystalloid(보통 Normal Saline 또는 Lactated Ringer's)를 빠르게 주입한 후 반응(소변량 증가, 맥박 감소, 혈압 상승)을 관찰합니다.

치료 계획: 1. 즉각적 수액 보충: 수액 부하 시험을 시행하고, 반응이 좋으면 지속적인 수액 주입을 유지합니다. 2. 수액 요구량 재계산: 미래 24시간 수액 요구량을 아래 공식으로 계산합니다. - 유지 수액: 체중(kg) x 30-35 mL/day (불감 손실 포함) - 제3강 손실(Third space loss): 대장 수술의 경우 약 4-8 mL/kg/hr로 추정. 4.5시간 동안 발생한 손실과 향후 발생할 손실을 고려. - 지속적인 비위관 배액량: 시간당 배출량을 측정하여 동량 보충. - 출혈량 보충: 이미 발생한 800mL는 부분적으로 보충되었을 수 있으나, 지속적 출혈이 없다면 미래 계산에서는 제외. 3. 모니터링: 소변량(목표 >0.5 mL/kg/hr), 활력 징후, CVP 경향을 지속적으로 모니터링합니다. 레지던트 선배의 팁 "수액 계산 문제에서 가장 헷갈리는 게 '과거의 Output'과 '미래의 Loss' 구분이에요. '계산에 포함'된다는 건 앞으로 줄 것을 예측해서 더해준다는 의미예요. 소변은 이미 나간 거니까 계산에 더하면 두 번 보충하는 꼴이 되죠! 수술 중 소변량 900mL는 그냥 '수술 중 총 Output이 이랬구나' 하고 참고만 하는 거예요. 반면 Third space loss는 수술 후에도 계속 발생할 수 있어서 계산에 넣어야 합니다."