수액, 전해질, 쇼크

(1) 분포

체중의 약 60퍼센트가 물이며 남자보다 여자, 젊은이보다 노인이 적다.

지방이 많을수록 총 체액량은 줄어든다.

전체의 3분의 2가 세포내액이고 3분의 1이 세포외액이다.

세포외액은 다시 4분의 3이 간질액, 4분의 1이 혈장이다.

그래서 혈장은 체중의 약 5퍼센트에 지나지 않는다.

이 비율이 수액을 고를 때의 근거가 된다.

(2) 수액의 선택

생리식염수와 Hartmann 용액 같은 등장성 결정질은 세포외액에 머문다.

투여량의 약 4분의 1만 혈관 안에 남고 나머지는 간질로 빠진다.

그래서 출혈량의 3배를 주어야 혈관 내 용적이 채워진다.

5퍼센트 포도당은 대사되면 자유수분만 남아 전신에 퍼진다.

따라서 소생 수액으로 쓰지 않는다.

생리식염수를 대량으로 주면 고클로르혈증성 대사산증이 생긴다.

Hartmann 용액은 이 문제가 적지만 칼슘이 들어 있어 수혈 세트와 같은 줄로 주지 않는다.

(1) 나트륨

저나트륨혈증은 수술 후 저장성 수액을 과하게 주었을 때 흔하다.

통증과 구역, 수술 자체가 항이뇨호르몬 분비를 자극하기 때문이다.

고혈당이 있으면 물이 세포 밖으로 나와 나트륨이 희석되므로 보정해서 읽는다.

고나트륨혈증은 대개 물이 모자란 상태이며 의식이 없거나 못 마시는 환자에게 생긴다.

두 경우 모두 교정 속도를 지킨다.

(2) 칼륨

고칼륨혈증은 신부전, 조직 손상, 수혈, 산증에서 생긴다.

심전도에서 뾰족한 T파가 먼저 나타나고 이어서 QRS가 넓어진다.

처치 순서가 정해져 있다.

먼저 calcium gluconate로 심근막을 안정시킨다.

이것은 칼륨을 낮추지 않고 심장을 보호할 뿐이다.

다음으로 insulin과 포도당, beta2 작용제 흡입으로 칼륨을 세포 안으로 밀어 넣는다.

마지막으로 이뇨제, 이온교환수지, 투석으로 몸 밖으로 뺀다.

저칼륨혈증은 구토, 비위관 흡인, 이뇨제에서 생기며 장폐색과 부정맥을 만든다.

(3) 칼슘과 마그네슘

대량수혈에서는 구연산이 칼슘을 붙잡아 저칼슘혈증이 생긴다.

갑상샘이나 부갑상샘 수술 뒤에도 저칼슘혈증이 나타난다.

손발 저림, Chvostek 징후, Trousseau 징후로 확인한다.

저마그네슘혈증은 만성 알코올 사용자와 장기간 금식 환자에게 흔하다.

마그네슘을 교정하지 않으면 칼륨과 칼슘이 잘 오르지 않는다.

그래서 교정되지 않는 저칼륨혈증에서는 마그네슘을 확인한다.

(1) 정의

쇼크는 산소 공급이 조직의 요구를 따라가지 못하는 상태다.

혈압이 정상이어도 관류가 나쁘면 이미 쇼크다.

그래서 의식, 소변량, 사지 온도, 모세혈관 재충전, 젖산을 함께 본다.

젖산 상승과 염기 결핍은 조직 저관류를 이르게 알려 준다.

(2) 네 가지 종류

앞의 셋은 말초가 차고 넷째만 따뜻하다.

심박출량이 늘어나는 쇼크는 분포성뿐이다.

중심정맥압은 저혈량성에서 낮고 심인성과 폐쇄성에서 높다.

그래서 손발을 만져 보는 것만으로 큰 갈래가 갈린다.

분포성에는 패혈성, 아나필락시스성, 신경인성이 속한다.

(3) 신경인성 쇼크

척수 손상으로 교감신경이 끊겨 혈관이 확장되고 심박수가 오르지 않는다.

그래서 저혈압에 서맥이 함께 나타난다.

다른 쇼크는 빈맥을 보이므로 이 조합이 결정적인 단서다.

피부는 따뜻하고 건조하다.

수액을 먼저 주되 반응이 없으면 혈관수축제를 쓴다.

외상 환자에서는 출혈이 함께 있을 수 있으므로 저혈량성을 먼저 배제한다.

(4) 폐쇄성 쇼크

긴장성 기흉, 심장눌림증, 폐색전증이 대표적이다.

저혈압에 목정맥이 부푸는 것이 공통 소견이다.

긴장성 기흉은 한쪽 호흡음이 줄고 기관이 반대쪽으로 밀린다.

영상을 기다리지 않고 바늘 감압과 흉관 삽입으로 간다.

(1) 등급

실혈량에 따라 세 단계로 나눈다.

20퍼센트 미만은 보상되는 단계다.

혈관이 조여 손발이 차고 축축해지며 모세혈관 재충전이 늦어진다.

식은땀과 불안, 정맥 허탈이 보이지만 혈압은 유지되고 뇌와 심장의 혈류도 정상이다.

20~40퍼센트에서는 여기에 빈맥, 빈호흡, 소변량 감소가 더해진다.

누워 있으면 혈압이 유지되지만 일어서면 떨어진다.

40퍼센트를 넘으면 누워 있어도 저혈압과 심한 빈맥이 나타난다.

의식이 흐려지고 혈역학이 무너진다.

피가 많이 나면 혈압이 가장 먼저 떨어질 것 같지만 보상 때문에 빈맥과 빈호흡이 먼저 온다.

그래서 혈압이 떨어졌을 때는 이미 상당한 양을 잃은 뒤다.

출혈 후 60초 안에 카테콜아민이 나와 피부와 콩팥과 내장의 혈관을 먼저 조인다.

그래서 손발이 차가워지는 것이 가장 이른 소견이다.

젊은 환자는 보상 능력이 좋아 늦게까지 혈압을 유지한다.

그래서 빈맥과 맥압 감소, 소변량 감소를 먼저 본다.

(2) 소변량이 가장 실용적인 지표다

성인에서 시간당 0.5mL/kg가 최소 목표다.

수술 중과 소생 중에는 소변량으로 관류를 판단한다.

중심정맥압 하나만으로 용적 상태를 판단하지 않는다.

(3) 소생의 순서

먼저 출혈을 멈춘다.

압박, 지혈대, 수술적 지혈이 수액보다 앞선다.

굵은 말초정맥로 두 개를 확보하고 등장성 결정질을 준다.

반응을 보고 판단한다.

빠르게 안정되면 실혈이 적었던 것이고, 잠깐 좋아졌다 나빠지면 계속 출혈 중이다.

반응이 없으면 즉시 수혈과 대량수혈 프로토콜로 간다.

(4) 대량수혈 프로토콜을 언제 켜는가

결정질에 반응하지 않는 출혈성 쇼크가 기준이다.

수축기 혈압이 90mmHg 아래이면서 심박수가 120회를 넘고 출혈이 계속되면 활성화한다.

활성화한 뒤에는 결정질을 계속 붓지 않고 혈액제제로 넘어간다.

과도한 결정질은 희석성 응고장애와 부종을 만들기 때문이다.

관통상으로 출혈이 조절되지 않은 환자에서는 혈압을 정상까지 올리지 않는 저혈압 소생을 쓴다.

응고된 혈전을 밀어내지 않기 위해서다.

다만 머리 손상이 동반되면 뇌 관류를 지켜야 하므로 적용하지 않는다.

혈액제제의 구성과 비율, 대량수혈의 합병증은 part3에서 다룬다.

(5) 패혈성 쇼크

감염에 대한 반응이 조절되지 않아 급성 장기부전이 생긴 것이 패혈증이다.

감염을 의심할 근거가 먼저 있어야 한다.

그다음 SOFA 점수가 2점 이상이면 패혈증으로 진단한다.

SOFA는 계산이 번거로우므로 먼저 qSOFA로 걸러 낸다.

수축기 혈압 100mmHg 이하, 의식 변화, 호흡수 22회 이상의 세 가지에 각 1점을 준다.

2점 이상이면 SOFA를 계산한다.

패혈성 쇼크는 평균동맥압을 65mmHg 이상으로 유지하려고 승압제를 써야 하면서 젖산이 2mmol/L를 넘는 경우다.

혈관이 확장되고 투과성이 늘어 체액이 빠져나간다.

초기에는 심박출량이 늘고 말초가 따뜻하다.

진행하면 심근이 억제되어 차가워진다.

배양을 먼저 채취하고 광범위 항생제를 이른 시간 안에 투여한다.

감염원이 있으면 배농이나 절제로 없앤다.

수액에 반응하지 않으면 norepinephrine을 일차 승압제로 쓴다.

(1) 세 갈래로 새어 나간다

첫째는 출혈이며 눈에 보이는 손실이다.

둘째는 증발이며 개복 범위가 넓고 수술이 길수록 커진다.

셋째는 제3공간으로의 이동이다.

손상된 조직과 장간막으로 체액이 갇혀 혈관 안에서는 사라진다.

몸 안에 있지만 순환에 쓰이지 못하므로 저혈량처럼 행동한다.

(2) 재흡수기

수술 뒤 2~3일이 지나면 갇혀 있던 체액이 혈관으로 돌아온다.

이때 소변량이 늘고 부종이 빠진다.

심장이나 콩팥이 나쁜 환자는 이 시기에 폐부종으로 악화될 수 있다.

그래서 수술 직후에 수액을 과하게 주지 않는다.

소변량이 갑자기 늘었다고 이뇨제를 먼저 떠올리지 않는다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(외과) · 대한외과학회 · 대한외상학회 진료지침