55세 남성 환자가 Septic shock으로 Norepinephrine을 투여 중이다. BP 90/60mmHg를 유지하고 있으나 CVP 15mmHg이며, 소변량은 시간당 0.2ml/kg이다. 이 환자의 저소변량(Oliguria) 원인으로 가장 가능성이 높은 것은? (난이도: 상)
1저혈량성 쇼크의 불완전 교정
2승압제 Norepinephrine에 의한 신장 혈관의 과도한 수축✓ 정답
3항이뇨호르몬(ADH) 분비 감소
4저나트륨혈증으로 인한 신장 관류 부족
5CVP가 높아 ANP 분비 증가
해설
패혈성 쇼크에서 수액 소생술 후 CVP 15mmHg는 용량 부족 상태가 아님을 시사한다. 이 때 저소변량은 흔히 승압제(Norepinephrine)의 과도한 투여로 인한 신장 혈관의 수축으로 신장 관류가 저하되어 발생하는 경우가 많다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 패혈성 쇼크(Septic shock)로 노르에피네프린(Norepinephrine)을 투여받고 있습니다. 혈압은 교정되었으나(BP 90/60mmHg), 중심정맥압(CVP)이 15mmHg로 높고, 소변량은 시간당 0.2ml/kg으로 저소변량(Oliguria)을 보입니다.
진단 분석: 패혈성 쇼크의 초기 치료는 대량 수액 요법입니다. 이 환자의 CVP가 15mmHg로 상승해 있다는 것은 충분한 수액 보충이 이루어졌음을 의미합니다. 따라서 수액 부족(감별 포인트! 저혈량성 쇼크)은 원인이 아닙니다. 문제는 혈압 유지를 위해 투여 중인 노르에피네프린입니다. 이 약물은 강력한 알파-1 작용제로 전신 혈관을 수축시켜 혈압을 올리지만, 신장 혈관도 함께 수축시켜 신장 관류를 감소시킬 수 있습니다. 이로 인해 신장으로 가는 혈류가 줄어들어 소변 생성이 감소하는 것이 가장 타당한 기전입니다.
정답 근거: 패혈성 쇼크 가이드라인(Surviving Sepsis Campaign)에서도 노르에피네프린은 1차 승압제로 권고되지만, 과도한 용량은 신장 관류를 저하시켜 급성 신손상(Acute Kidney Injury)을 유발할 수 있음을 강조합니다. CVP가 정상 이상으로 높은 상태에서 지속되는 저소변량은 "수액은 충분히 채웠지만, 약물로 인한 신장 혈관 수축"이 원인일 가능성이 가장 큽니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 55세 남성, 패혈성 쇼크 진단 하에 집중치료실(ICU)에서 치료 중. 수액 소생술 후 노르에피네프린 정주로 혈압 유지 중. 활력 징후: BP 90/60mmHg, CVP 15mmHg. 소변량 시간당 10ml (체중 50kg 가정 시 0.2ml/kg/hr).
진단적 접근:
1. 혈역학적 평가: CVP 상승은 전부하(Preload)가 충분함을 시사. 추가 수액 부하는 폐부종 위험.
2. 신장 기능 평가: 혈청 크레아티닌(Creatinine), 전해질 검사 시행. 소변 검사(Urinalysis) 및 소변 나트륨 측정으로 신전성(Prerenal) vs 신성(Renal) 원인 감별.
3. 승압제 조정: 노르에피네프린 용량을 가능한 최소 유지 용량으로 낮추는 것이 1차 목표. 혈압 목표는 평균동맥압(MAP) 65mmHg 이상.
치료 계획:
1. 승압제 최적화: 노르에피네프린을 서서히 감량하며 MAP과 소변량을 모니터링. 효과 부족 시 바소프레신(Vasopressin) 추가를 고려할 수 있음.
2. 신장 보호: 신장 관류를 개선하기 위해 도파민(Dopamine)의 저용량 투여는 더 이상 권장되지 않음. 적절한 평균동맥압 유지가 핵심.
3. 대체 치료: 지속적인 신부전 발생 시 신대체요법(Renal Replacement Therapy) 고려.
주의사항: CVP가 이미 높은 상태에서 추가 수액 투여는 급성 폐부종(Acute Pulmonary Edema)을 유발할 위험이 큽니다. 소변량 증가만을 목적으로 무분별한 수액 투여는 금물입니다.
핵심 개념
패혈성 쇼크 (Septic Shock) — 감염에 의해 유발된 전신성 염증 반응 증후군(SIRS)이 심한 혈관 확장과 혈관 내피 손상을 일으켜, 수액 보충에 반응하지 않는 저혈압과 조직 관류 장애를 동반하는 생명 위협 상태. 치료는 조기 항생제, 수액 소생, 승압제(노르에피네프린) 투여가 핵심입니다.
노르에피네프린 — 강력한 알파-1 아드레날린 수용체 작용제로, 말초 혈관 수축을 통해 평균동맥압을 상승시키는 1차 승압제. 베타-1 작용도 있어 심박출량을 약간 증가시킬 수 있음. 과용 시 신장, 내장 혈관 수축으로 관류 장애를 유발할 수 있어 주의가 필요합니다.
중심정맥압 (Central Venous Pressure, CVP) — 우심방 또는 상대정맥의 압력을 반영하는 지표로, 우심실의 전부하(Preload)를 간접적으로 평가하는 데 사용됩니다. 정상 범위는 대략 2-8 mmHg (또는 5-10 cmH2O)이며, 패혈성 쇼크 등에서 수액 반응성을 평가하는 데 도움을 줍니다. 단, 절대값보다 추세 변화가 더 중요합니다.
저소변량 — 성인에서 시간당 소변량이 0.5 ml/kg 미만이거나, 24시간 소변량이 400 ml 미만인 상태. 급성 신손상(AKI)의 주요 증상으로, 신전성(Prerenal, 혈류 감소), 신성(Renal, 신장 실질 손상), 신후성(Postrenal, 요로 폐쇄) 원인으로 구분합니다.
신전성 급성 신손상 (Prerenal Acute Kidney Injury) — 신장 자체의 손상 없이 신장으로 가는 혈류 감소로 인해 발생하는 급성 신손상. 원인은 저혈량, 심부전, 약물(NSAIDs, ACEi, 승압제)에 의한 신장 혈관 수축 등입니다. 특징적으로 BUN/Cr 비율이 20:1 이상으로 높고, 소변 나트륨 농도가 낮으며(FENa