65세 남성이 심근경색으로 관상동맥 중재술을 받은 후 중환자실에 입원했다. 입원 6시간 후 혈압이 감소하고 호흡곤란이 발생했다. V/S: BP 82/58 mmHg, HR 118/min, RR 32/min. 신체검진은 아래와 같다. 심초음파는 아래와 같다. Swan-Ganz catheter는 아래와 같다. 이 환자의 쇼크 유형으로 가장 적절한 것은?
낮은 심박출량(CI 1.8), 높은 PCWP(26), 높은 SVR(1680)은 cardiogenic shock을 시사한다. 심근경색 후 발생했으며, 낮은 LVEF(28%), 폐부종(수포음), 목정맥 확장, S3 gallop은 좌심실 기능부전을 의미한다. Cardiogenic shock의 혈역학적 특징: (1) CI 18 mmHg, (3) SVR 증가(보상 기전), (4) 혼합정맥 산소포화도 감소. 감별: Hypovolemic shock(낮은 PCWP, 낮은 CVP), Distributive shock(낮은 SVR), Obstructive shock(심장압전/폐색전 - 높은 CVP but 낮은 PCWP)과 구별된다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction) 후 관상동맥 중재술을 받은 직후, 저혈압과 호흡곤란으로 악화된 상태입니다. 핵심은 Swan-Ganz 카테터를 통해 얻은 혈역학적 수치입니다. 심박출량 지수(CI) 1.8 L/min/m²(정상 미달), 폐모세혈관 쐐기압(PCWP) 26 mmHg(상승), 전신혈관저항(SVR) 1680 dyne·s/cm⁵(상승)의 패턴은 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)의 전형적인 특징입니다.
정답 근거 및 기전: 심인성 쇼크는 심장의 펌프 기능 저하로 인해 발생합니다. 이 환자의 경우, 심근경색으로 인한 좌심실 기능 부전(LVEF 28%, 좌심실 확장)이 원인입니다. 낮은 심박출량(CI↓)은 조직 관류 부전을, 높은 PCWP(↑)는 좌심실이 혈액을 효과적으로 박출하지 못해 폐순환에 혈액이 정체됨을 의미하며, 이는 신체검진상 폐부종(수포음)과 일치합니다. 높은 SVR(↑)은 저혈압에 대한 보상 기전으로 말초혈관이 수축한 결과입니다. 이러한 "낮은 CI, 높은 PCWP, 높은 SVR"의 삼중주는 심인성 쇼크를 지지하는 결정적 증거입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 남성, 심근경색 후 중재술 상태에서 혈역학적 불안정 발생. 저혈압(BP 82/58), 빈호흡, 폐부종(수포음), 심장기능저하(LVEF 28%, S3 gallop) 소견.
치료 계획 (Management Plan):
1. 산소 공급/호흡 보조: 폐부종으로 인한 저산소증 해결을 위해 비재호흡 마스크 또는 필요시 기계적 환기 고려.
2. 혈역학적 지원:이노트로픽(Inotropic) 약물 (예: 도부타민)이 1차 선택. 심박출량(CI)을 증가시키는 동시에 과도한 후부하 증가를 피해야 함.
3. 후부하 감소: 고SVR 상태이므로, 혈압이 허용되는 범위에서 질산염(Nitrates) 또는 나트륨 니트로프루사이드(Nitroprusside)를 신중하게 사용하여 후부하를 줄이고 심장 작업량을 감소시킬 수 있음.
4. 기계적 보조 장치: 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 심인성 쇼크의 경우, 대동맥 내 풍선 펌프(IABP) 또는 더 강력한 좌심실 보조 장치(LVAD)를 고려.
5. 근본 원인 치료: 관상동맥 재관류 상태 재평가. 중재술 부위 혈전 형성 등이 없는지 확인.
레지던트 선배의 팁
"쇼크 유형 감별은 Swan-Ganz 수치 패턴이 핵심이에요. 외우기 쉽게 정리하면: 심인성은 '펌프 고장'(CI↓, PCWP↑), 저혈량은 '탱크 빔'(CI↓, PCWP↓), 분포성은 '관 새는'(CI↑/↓, SVR↓), 폐쇄성은 '막힘'(CI↓, CVP↑ but PCWP 정상)이라고 생각하세요. 이 환자처럼 심근경색 후에 발생하면 99% 심인성 쇼크를 먼저 의심하게 됩니다."