60세 남성이 간경화로 입원 중 복수천자 5L 시행 후 저혈압이 발생했다. V/S: BP 82/54 mmHg, HR 122/min, CVP 3 mmHg. 검사 결과는 아래와 같다. 즉각적인 수액 소생술로 가장 적절한 것은?
검사 결과: Hb 9.2 g/dL, Albumin 2.4 g/dL, Total protein 4.8 g/dL, Cr 1.6 mg/dL, BUN 42 mg/dL, Na 132 mEq/L
1Crystalloid 2L 급속 주입
25% Albumin 1L 급속 주입
320% Albumin 100mL over 4 hours✓ 정답
4Packed RBC 2 units 수혈
5Hetastarch 500mL 급속 주입
해설
대량 복수천자(>5L) 후 발생한 저혈압은 post-paracentesis circulatory dysfunction을 시사한다. 복수 제거로 복강 내 압력이 급격히 감소하면서 splanchnic vasodilation과 effective arterial blood volume 감소가 발생한다. 치료는 20% albumin 6-8g per liter removed(이 경우 30-40g = 150-200mL)를 투여하는 것이 표준이다. Crystalloid는 간경화 환자에서 복수를 악화시킬 수 있고, synthetic colloid(hetastarch)는 신기능 악화 위험이 있다. 5% albumin은 농도가 낮아 효과적인 volume expansion에 많은 양이 필요하다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 간경화(Liver Cirrhosis)로 인한 복수를 가지고 있으며, 대량 복수천자(5L) 직후 저혈압(BP 82/54)과 빈맥(HR 122), 낮은 중심정맥압(CVP 3)을 보입니다. 이는 복수 제거 후 순환기 기능 장애(Post-paracentesis Circulatory Dysfunction, PPCF)의 전형적인 소견입니다. 복강 내 압력이 급격히 떨어지면서 내장 혈관이 확장되고, 유효 동맥혈 용적이 감소하여 저혈압이 발생하는 병태생리입니다.
핵심! 대량 복수천자 후 PPCF의 표준 치료는 농축 알부민(20% Albumin)을 천자한 복수량에 비례하여 투여하는 것입니다. 가이드라인은 복수 1L 제거당 6-8g의 알부민(20% 알부민 30-40mL에 해당)을 투여할 것을 권고합니다. 이 환자는 5L를 제거했으므로, 30-40g(150-200mL)의 20% 알부민을 투여하는 것이 적절합니다. 이는 혈관 내 삼투압을 높여 혈관 내로 체액을 끌어들여 유효 혈액량을 보충하고, 저혈압을 교정하며, 신기능 악화와 저나트륨혈의 악화를 예방합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 60세 남성, 간경화 복수로 입원 중. 대량 복수천자(5L) 직후 저혈압(BP 82/54), 빈맥 발생. CVP 저하(3 mmHg). 신기능 저하(Cr 1.6)와 저알부민혈증(Alb 2.4) 동반.
치료 계획:
1. 1차 치료:20% Albumin을 복수 제거량 1L당 6-8g (이 경우 5L 제거 시 30-40g) 투여. 20% 알부민 100mL(알부민 20g)를 4시간에 걸쳐 서서히 주입.
2. 모니터링: 혈압, 맥박, 요량, 전해질(특히 나트륨)을 면밀히 관찰.
3. 주의사항: Crystalloid나 Hetastarch와 같은 대체 수액은 피해야 합니다. 신기능 악화를 유발할 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁: "간경화 환자의 대량 복수천자 후 저혈압은 '출혈'보다는 '혈관이 퍼져서 생기는 저혈량'을 먼저 생각하세요! 그래서 수혈이 아니라 알부민이 정답입니다. 20% 알부민은 농축된 만큼 서서히 주입해야 폐부종 같은 부작용을 방지할 수 있어요."
핵심 개념
Post-paracentesis Circulatory Dysfunction — 대량 복수천자 후 복강 내 압력 급감으로 인한 내장 혈관 확장 및 유효 동맥혈 용적 감소로 발생하는 저혈압 상태. 간경화 환자에서 호발하며, 20% 알부민 투여로 예방 및 치료합니다.
20% Albumin — 농축 알부민 제제. 높은 삼투압으로 혈관 내로 체액을 이동시켜 유효 혈액량을 빠르게 보충하는 데 사용됩니다. 대량 복수천자 후 PPCF 예방/치료의 표준 치료제입니다.
Effective Arterial Blood Volume — 실제로 장기 관류에 기여하는 동맥혈의 양. 간경화에서는 내장 혈관 확장으로 EABV가 감소하여, 신장으로의 혈류 감소와 RAAS 시스템 활성화를 유발해 복수와 부종을 악화시킵니다.
Crystalloid — 염화나트륨, 링거액 같은 결정질 수액. 혈관 내 반감기가 짧아 간경화 환자의 PPCF 치료에는 효과가 제한적이며, 복수 재발을 촉진할 수 있어 1차 선택이 아닙니다.
Synthetic Colloid — 합성 콜로이드 수액의 일종. 분자량이 커 혈관 내 체류 시간이 길지만, 간경화나 신기능 저하 환자에서 사용 시 급성 신손상 위험을 높여 사용이 제한됩니다.